Divertikuloza – bolest crijeva

Divertikuloza je stanje koje zahvaća probavni sustav. Riječ je o postojanju jednog ili više divertikula, vrećastih protruzija (izbočina) na sluznici probavnog sustava. Divertikuloza crijeva najčešći je oblik jer se divertikuli najčešće pojavljuju u debelom crijevu. 

Divertikuloza je najčešće asimptomatska, no može uzrokovati kronične simptome ili akutne, u slučaju upale ili perforacije divertikula. U ovom blogu donosimo vam sve korisne informacije o divertikulozi crijeva!

ŠTO JE DIVERTIKULOZA?

Divertikuloza je medicinsko stanje obilježeno pojavom divertikula u probavnom sustavu. Divertikul je vrećasto izbočenje stijenke cjevastog ili šupljeg organa. Tipično zahvaća debelo crijevo, premda može biti prisutan i u drugim dijelovima probavnog sustava, poput jednjaka, ždrijela ili tankog crijeva. Pojava divertikula moguća je i u mokraćnom mjehuru. 

Zašto nastaju divertikuli?

Razlozi pojave divertikula crijeva dobro su proučeni te su dokazani razni čimbenici koji povećavaju vjerojatnost njihovog pojavljivanja. Probavna cijev građena je od nekoliko slojeva, a to su: sluznica i podsluznica, mišićni sloj i serozni sloj. Sluznica oblaže unutarnji dio probavne cijevi, dok se serozni sloj nalazi izvana. Divertikuli primarno nastaju zbog slabosti mišićnog sloja, a posljedica toga je vrećasto izbočenje stijenke organa. Osim poremećaja u građi stijenke, razvoju divertikula doprinose i:

• starija životna dob,
• genetska predispozicija,
• poremećaji motiliteta (kontrakcije) u probavnom sustavu,
• poremećaj crijevnog mikrobioma,
• hrana s niskim udjelom vlakana,
• konzumacija nesteroidnih protuupalnih lijekova,
• manjak fizičke aktivnosti i pretilost.

Starija životna dob jedan je od glavnih predisponirajućih čimbenika za razvoj divertikuloze crijeva. Čak 50% populacije starije od 70 godina ima divertikule u crijevima. Osim toga, postojanje divertikuloze crijeva u obitelji povećava šanse pojave i u drugih članova, a spomenuto je najizraženije među blizancima. 

Poremećaj motiliteta, odnosno kretnji crijeva također je jedan od istraženih faktora koji doprinosi razvoju divertikuloze. Studije pokazuju da osobe koje imaju divertikulozu imaju izraženiju motoričku aktivnost crijeva, što posljedično vjerojatno dovodi do povišenja tlaka u lumenu crijeva i doprinosi izbočenju sluznice.

Poremećaj mikrobioma (fiziološke flore crijeva) pojačava upalu u crijevima, a takav disbalans pojačava proizvodnju dušikovog oksida koji lokalno utječe na motilitet crijeva i povećava spazam mišića. Spazam (kontrakcija) mišića zaslužna je i za simptome nadutosti, bolova u abdomenu, proljeva i konstipacije. 

Iako se na prethodne faktore ne može utjecati, postoje čimbenici za koje itekako možemo utjecati u prevenciji. Osim što doprinose razvoju gastritisa i nose rizik za krvarenje iz probavnog sustava, znanstvena istraživanja pokazuju veću učestalost pojave divertikula u osoba koje kronično uzimaju nesteroidne antireumatike. 

Konzumacija hrane siromašne vlaknima jedan je od glavnih krivaca za razvoj divertikuloze i ujedno jedan od razloga zašto je incidencija divertikuloze sve viša posljednjih godina u zapadnjačkim zemljama. Vlakna djeluju osmotski, smanjuju čvrstoću stolice i olakšavaju njezin prolazak kroz probavu cijev te tako smanjuju zatvor (opstipaciju) i ‘naprezanje’ u crijevima.  

Manjak fizičke aktivnosti i pretilost isto tako povećavaju rizik, a redukcija tjelesne mase i redovita fizička aktivnost dokazano smanjuju incidenciju divertikuloze i njezinih komplikacija. 

Pravi i lažni divertikuli: koja je razlika?

Pravi divertikul sadrži sve slojeve (sluznicu, mišićni sloj i serozni sloj), dok lažni divertikul (pseudodivertikul) sadrži samo izbočenu sluznicu koja se izbočuje između mišićnih slojeva. Pravi divertikuli daleko su češći od pseudodivertikula. Ova razlika nema klinički značaj te pravi i lažni divertikuli mogu uzrokovati jednake simptome. Postojanje višestrukih divertikula naziva se divertikuloza. Divertikuloza gotovo uvijek nastaje u području sigmoidnog debelog crijeva, odnosno završnog dijela probavne cijevi. 

Posebni oblici divertikula

Postoje neki posebni oblici divertikula, koji se razlikuju od klasičnih divertikula debelog crijeva po mehanizmu i mjestu nastanka te simptomima. Dva najpoznatija divertikula takvog tipa su:

• Meckelov divertikul,
• Zenkerov divertikul. 

Meckelov divertikul je divertikul tankog crijeva koji je prisutan od rođenja. Riječ je o embrionalnom ostatku koji u nekih ljudi, iz nepoznatog razloga, ne nestaje tijekom intrauterinog razvoja.  Smatra se kako ga ima 2% populacije, a u 2% populacije tijekom života može doći do njegove perforacije ili upale, i to 2 puta češće među muškarcima. Komplikacije se najčešće javljaju u djetinjstvu. Meckelov divertikul u sebi može sadržavati želučano tkivo ili tkivo gušterače. Spomenuto tkivo naziva se ektopično jer je prisutno na mjestu na kojem se uobičajeno ne nalazi. Simptomi su slični simptomima divertikulitisa, no javljaju se u mlađih odraslih i djece.

Zenkerov divertikul je pseudodivertikul stražnje stijenke donjeg dijela ždrijela, a tipično se javlja u ljudi starijih od 60 ili 70 godina. S obzirom na to da se nalazi u ždrijelu, u njemu može zaostati tekuća ili kruta hrana, zbog čega uzrokuje simptome slične GERB-u, poput regurgitacije, kroničnog nadražajnog kašlja, osjećaja stranog tijela, neugodnog zadaha (halitoze) ili otežanog gutanja (disfagije).  

A što je divertikulitis crijeva?

Divertikul predstavlja jednu, izoliranu izbočinu stijenke crijeva, a divertikulitis predstavlja upalu tkiva divertikula. Divertikulitis je ujedno i najčešća komplikacija divertikularne bolesti, a otprilike 10 do 25% osoba s divertikulozom razvije divertikulitis tijekom života. Divertikulitis nastaje kada se šupljina divertikula začepi fekolitom (komadićem kompaktirane stolice) što dovodi do lokalne upale i umnožavanja bakterija. S obzirom na to da je riječ o upali, divertikulitis zahtijeva liječenje antibiotikom, a po potrebi i kirurško liječenje. 

SIMPTOMI DIVERTIKULA DEBELOG CRIJEVA

Divertikuloza kolona je u većini slučajeva asimptomatska bolest i ne uzrokuje tegobe, međutim oko 20% osoba s divertikulozom sigme razvija neke simptome. Simptomi divertikuloze sigmoidnog kolona mogu biti raznovrsni, a uključuju:

• povremene, nespecifične bolove u abdomenu (posebice donjem dijelu abdomena),
• opstipaciju ili proljevaste stolice,
• nadutost.

Kada se pojave ovakvi, nespecifični simptomi, u medicinskoj terminologiji oni se nazivaju simptomatska nekomplicirana divertikularna bolest. No, spomenuti simptomi mogu odgovarati i drugim stanjima, poput upalnih bolesti crijeva (posebice ako su praćeni krvavim ili sluzavim proljevima), sindroma iritabilnog kolona ili sindroma bakterijskog prerastanja crijeva (SIBO).

U žena, bolovi u donjem dijelu abdomena mogu biti i ginekološkog uzroka pa ženama treba skrenuti pozornost i na važnost redovitih ginekoloških pregleda.

Koje su komplikacije divertikuloze?

Divertikuloza crijeva nosi rizik od komplikacija. Komplikacije bolesti su:

• divertikulitis,
• krvarenje iz divertikula,
• kolitis povezan s divertikulozom,
• ruptura divertikuluma crijeva.

Osobe koje boluju od divertikulitisa crijeva često su starije ili srednje životne dobi, imaju anamnezu povremenih zatvora i težeg obavljanja nužde, a unazad nekoliko dana osjećaju bol u donjem lijevom kvadrantu trbuha. Bol je najčešće tupa, može se pojačati pri pokretanju i prisutna je cijelo vrijeme. Spomenuto područje često je i osjetljivo na dodir. 

Krvarenje iz divertikula crijeva jedan je od glavnih uzroka krvarenja iz donjeg dijela probavnog sustava. Krvarenje je posljedica oštećenja stijenke divertikula impaktiranom stolicom (fekolitom) ili njegovim istezanjem uslijed upale. U stolici je često prisutna svježa krv, a količina izgubljene krvi može biti pozamašna. Iako rijetko, neke osobe mogu imati crnu stolicu (melenu), što može imitirati čir na želucu. 

Kolitis je upala debelog crijeva, a praćena je grčevitim bolovima u trbuhu, uz prisutnost svježe krvi u proljevastoj stolici. Javlja se iznimno rijetko, uglavnom u osoba s divertikulozom, dok u onih s izoliranim divertikulima u principu ne nastaje. 

Ruptura divertikuluma crijeva uzrokuje simptome istovjetne divertikulitisu, premda jačeg intenziteta. Riječ je o komplikaciji divertikulitisa koja može uzrokovati i stvaranje apscesa ili fistula. U slučaju rupture, može doći i do upale potrbušnice (peritonitisa) koji uzrokuje difuzne bolove i napetost cijelog trbuha, uz visoku temperaturu i mogućnost razvoja sepse. To je ujedno i najgora komplikacija divertikuloze sigme, odnosno divertikulitisa. 

KAKO SE DIJAGNOSTICIRAJU DIVERTIKULOZA I DIVERTIKULITIS?

Ako primijetite neke od tegoba iz teksta, potreban je internistički pregled. Radi postavljanja dijagnoze, potrebno je:

• učiniti fizikalni pregled, s posebnim naglaskom na digitorektalni pregled,
• odrediti laboratorijske parametre vađenjem krvi,
• učiniti slikovne pretrage abdomena,
• endoskopske pretrage.

Digitorektalni pregled izuzetno je važan dio u postavljanju dijagnoze jer tegobe divertikulitisa mogu biti i slične tegobama povezanim s karcinomom debelog crijeva. Isto tako, pregledom se može utvrditi postoji li aktivno krvarenje u probavnom sustavu.  

Vađenje krvi potrebno je radi procjene stupnja upale što se određuje po broju leukocita i vrijednostima C-reaktivnog proteina.

Ako su tegobe u pogoršanju ili intenzivnog karaktera, vjerojatno je riječ o divertikulitisu. Divertikulitis crijeva može se dijagnosticirati čak i ultrazvukom, no nalaz ultrazvuka može biti uredan. Standardna metoda za dijagnostiku divertikulitisa jest kompjuterizirana tomografija (CT) jer omogućuje postavljanje dijagnoze divertikulitisa, ali i njegovih komplikacija (primjerice, rupture ili apscesa).

Ako je u pitanju aktivno i masivno krvarenje iz divertikula, liječnik može savjetovati i hitno izvođenje angiografije radi utvrđivanja točnog mjesta krvarenja. Angiografgija je kontrastna pretraga i cilj joj je otkriti mjesto ‘curenja’ kontrasta, odnosno krvarenja.

Kada je potrebna kolonoskopija?

Kolonoskopija je endoskopska pretraga probavnog sustava koju izvodi gastroenterolog. Koristi se u slučaju kroničnih, perzistirajućih i povremenih simptoma koji uključuju:

• povremene bolove u trbuhu, 
• periode opstipacije i zatvora,
• anamnestički podatak o krvarenju iz probavnog sustava,
• istovremenu prisutnost alarmantnih simptoma, poput anemije ili naglog gubitka tjelesne mase.

Ako postoji potvrđeni divertikulitis, kolonoskopija se u pravilu ne izvodi, osim u slučaju jakog krvarenja iz probavnog sustava kada se izvodi pod hitnom indikacijom. Nakon potvrđene epizode divertikulitisa, kolonoskopija se tipično planira 8 tjedana od saniranja upale, odnosno dovršene antibiotske terapije. Cilj pretrage je prikazati divertikule na crijevima, njihov broj i izgled radi planiranja liječenja.

LIJEČENJE DIVERTIKULA DEBELOG CRIJEVA

Liječenje divertikula debelog crijeva ovisi o kliničkoj prezentaciji jer se divertikuloza, divertikulitis i njihove komplikacije liječe se na različite načine.

Kako se liječi akutni divertikulitis?

Lijekovi za divertikulitis su u antibiotici. Antibiotici se najčešće uzimaju oralno, u obliku tableta, no u slučaju težih oblika divertikulitisa s rupturom ili apscesom, primjenjuju se intravenski antibiotici (kroz krvnu žilu). Tijekom akutne upale, savjetuje se:

• uzimati mekšu hranu i laganiju prehranu,
• izbjegavati uzimanje namirnica s visokim udjelom vlakana i istovjetne dodatke prehrani,
• uzimati puno tekućine,
• uzimati probiotik.

Probiotik se ne smije uzimati istovremeno s antibiotikom, a upute o uzimanju antibiotika i probiotika dat će vam liječnik. Dijeta s visokim udjelom vlakana korisna je u poboljšanju simptoma vezanih uz divertikulozu, no u periodu upale uputno ju je izbjegavati.

U slučaju teškog i ponavljajućeg krvarenja, rupture divertikula ili teških oblika divertikuloze, potrebno je kirurško liječenje u kojem je cilj odstraniti oštećenu sluznicu crijeva i uspostaviti kontinuitet probavne cijevi. Zahvat se naziva kolektomija.

Liječenje divertikuloze debelog crijeva

Ne postoje specifični lijekovi za liječenje divertikuloze. Simptomi divertikuloze kolona mogu se, međutim, uspješno umanjiti dodacima prehrani i dijetetskim mjerama. Dodaci prehrani korisni su u:

• povećanju unosa vlakana, kada unos kroz namirnice nije dovoljan,
• ublažavanju simptoma nadutosti i grčeva,
• smanjenju upale crijevne sluznice, 
• održavanju cjelokupnog zdravlja crijeva. 

Odličan izvor vlakana mogu biti psilijum ljuskice. Pisilijum je indijski trputac, koji je osmotski aktivan i pri doticaju s vodom stvara želatinoznu masu i olakšava prolazak hrane kroz crijevo. Ujedno su i najčešće propisivani preparat u osoba s divertikulozom. Ljuskice nemaju okus, što im daje prednost jer se mogu ukomponirati s drugim sastojcima te se mogu unositi s vodom ili ukomponirati u smjesu za kruh ili cijeđeni sok/smoothie. Važno je istaknuti kako ljuskice ne sadrže gluten, a najčešće se konzumiraju u dnevnoj dozi od 5 grama (1-2 čajne žličice). Neka istraživanja sugeriraju i da psyllium omogućuje i bolju kontrolu razina šećera u krvi u osoba sa šećernom bolesti. Savjetuje se izbjegavanje ovog preparata u djece.

Metvica je koristan biljni suplement koji ublažava grčeve i bolove u trbuhu uzrokovane divertikulozom sigmoidnog kolona ili drugim uzrocima. Može se uzimati u obliku čaja ili u obliku kapsula. 

Omega-3 masne kiseline djeluju imunomodulatorno, odnosno smanjuju aktivnost upale u crijevima, a također se mogu uzimati u obliku kapsula ili kroz prehranu (riba, jaja, chia sjemenke).

Glutamin je odličan suplement za zdravlje crijeva jer je bitan regulator rada crijevnih stanica (enterocita). Uzimati se može u obliku kapsula, izolirano ili u kombinaciji s drugim aminokiselinama i vitaminima.

Dijeta za divertikulitis

Glavni cilj u prevenciji simptoma i komplikacija divertikulitisa jest povećati unos vlakana i tekućine prehranom. Od koristi može biti i izbacivanje laktoze ili glutena iz prehrane, posebice ako, uz divertikulozu, osoba ima intoleranciju laktoze ili glutena. 

Redovita i učestalija hidracija treba biti cilj. Iako je povećani unos tekućine poželjan, treba izbjegavati unošenje sokova i drugih napitaka koji su puni dodatnim šećerima. Pri odabiru cijeđenih sokova, pokušajte izbjegavati voće i povrće koje sadrži visoki udio FODMAP ugljikohidrata. Ako niste skloni piti vodu, dodatkom cijeđenog limuna, naranče ili nekog drugog agruma možete osvježiti vaš napitak. Korisna zamjena može biti i konzumacija čajeva, koji nemaju visoki udio FODMAP šećera, poput čaja od kamilice, crnog ili zelenog čaja, rooibosa ili metvice. Pritom, treba izbjegavati zaslađivače poput meda i fruktoznih sirupa!

FODMAP (hr. fermentabilni oligosaharidi, disaharidi, monosaharidi i polioli) označavaju skupinu šećera koja se slabo apsorbira u tankom crijevu, a fermentacijom u debelom crijevu mogu dovesti do pogoršanja proljeva, grčeva i drugih simptoma. U nekih osoba izbjegavanje namirnica bogatih FODMAP šećerima može umanjiti simptome divertikuloze. 

SAVJET ZA KRAJ – KADA POSJETITI LIJEČNIKA?

Divertikuloza može značajno umanjiti kvalitetu života zbog kroničnih simptoma, ali i akutno nastalih komplikacija. Stoga, ako primijetite tegobe javite se svom liječniku kako biste otkrili uzrok bolova, posebice ako su uz bolove prisutni i alarmantni simptomi.

LITERATURA

1. Matrana MR, Margolin DA. Epidemiology and pathophysiology of diverticular disease. Clin Colon Rectal Surg. 2009;22(3):141-6. 
2. Nallapeta NS, Farooq U, Patel K. Diverticulosis. [Updated 2023 Apr 16]. In: StatPearls [Internet]
3. Bassotti G, Chistolini F, Morelli A. Pathophysiological aspects of diverticular disease of colon and role of large bowel motility. World J Gastroenterol. 2003;9(10):2140-2.
4. Aune D, Sen A, Norat T, Riboli E. Dietary fibre intake and the risk of diverticular disease: a systematic review and meta-analysis of prospective studies. Eur J Nutr. 2020;59(2):421-432. 
5. Tursi A. Diverticulosis today: unfashionable and still under-researched. Therap Adv Gastroenterol. 2016;9(2):213-28. 
6. van Lanen AS, de Bree A, Greyling A. Efficacy of a low-FODMAP diet in adult irritable bowel syndrome: a systematic review and meta-analysis. Eur J Nutr. 2021;60(6):3505-3522. 

Autor: Dr. Dominik Ljubas i Dr. Žaklina Cvitkušić u suradnji sa kolegama iz Poliklinike Mazalin.

Predstavljanje i sadržaj ove stranice smatraju se intelektualnim vlasništvom Poliklinike Mazalin i kao takvi su zaštićeni zakonima koji su trenutno na snazi. Sadržaj ove lokacije zaštićen je odredbama autorskog prava odnosno prava industrijskog i/ili intelektualnog vlasništva.

Poliklinika Mazalin posjeduje autorsko pravo uređivanja, izbora i usklađivanja sadržaja ove lokacije, sukladno članku 277. stavku 2. Zakona o autorskom pravu i srodnim pravima. Fotografije, slike, tekstovi, naslovi, video prikazi, sa ili bez zvuka, te svi drugi dokumenti na web stranici podliježu zakonima o autorskom pravu, industrijskom i/ili intelektualnom vlasništvu, te su kao takvi vlasništvo Poliklinike Mazalin ili treće osobe koja temeljem valjanog pravnog posla jamči ograničeno korištenje sadržaja. Djelomična ili potpuna reprodukcija sadržaja, bez prethodnog pisanog dopuštenja Poliklinike Mazalin strogo je zabranjena, isključujući reprodukciju izvršenu u skladu s potrebama tiska.