Histerektomija – sve što treba znati

Histerektomija je kirurški postupak uklanjanja maternice, a spada među najčešće izvođene ginekološke zahvate.

Histerektomija može biti indicirana kao terapijski postupak u brojnim bolestima ženskog reproduktivnog sustava.

Odluku o liječenju ovim postupkom donosi pacijentica u dogovoru s kvalificiranim ginekologom uzimajući u obzir i druge dostupne metode liječenja, bolest i njezin stadij, rizične čimbenike i ostale faktore. 

Cilj ovog bloga je upoznati vas s pripremom za histerektomiju, samim postupkom i postoperativnom oporavku.

ANATOMIJA ŽENSKOG REPRODUKTIVNOG SUSTAVA

Temelj razumijevanja histerektomije jest poznavanje građe ženskog spolnog sustava. Sastoji se od vanjskih i unutarnjih spolnih organa.

Vanjski spolni organi su vulva i otvor rodnice. Vulvu grade velike i male stidne usne te klitoris. Unutarnji spolni organi uključuju rodnicu, maternicu, jajovode i jajnike.

Rodnica je mišićna cijev koja spaja maternicu s otvorom rodnice te služi kao porođajni kanal.

Maternica je kruškoliki organ smješten u maloj zdjelici građen od tri sloja: sluznice iznutra (endometrija), mišićnog sloja (miometrija) i vezivnog sloja izvana (perimetrija).

Tijekom menstrualnog ciklusa dolazi do zadebljanja endometrija što završava krvarenjem i ljuštenjem što nazivamo menstruacija. Na maternicu se nastavljaju jajovodi unutar kojih dolazi do oplodnje, odnosno interakcije između spermija i jajne stanice.

Jajnici su parni ovalni organi smješteni neposredno uz maternicu u maloj zdjelici. U njima dolazi do sazrijevanja jajnih stanica i produkcije ženskih spolnih hormona estrogena i progesterona.

VRSTE HISTEREKTOMIJE

Histerektomija se može izvesti na tri različita načina navedena u nastavku bloga. Najprikladniji pristup i tehniku izabire kirurg u dogovoru s pacijenticom. Odabir ovisi o raznim čimbenicima kao što je sam razlog operacije, dob pacijentice, neke druge pridružene bolesti i dr.

Djelomična histerektomija

Djelomična histerektomija metoda je izbora za neka stanja kao što su endometrioza, određeni stadiji karcinoma jajnika, abnormalna krvarenja ili fibromi. Djelomična histerektomija operacija je u kojoj se uklanja samo dio maternice, najčešće tijelo maternice, dok vrat maternice ostaje očuvan. 

Potpuna histerektomija

Ovakav pristup češći je izbor za karcinome trupa i vrata maternice, karcinome jajnika kao i za veće fibrome i endometriozu. Operacija uključuje uklanjanje cijele maternice (tijelo i vrat) i okolnog vezivnog tkiva.

Radikalna histerektomija (histerektomija s adneksektomijom)

Najopsežniji je zahvat kojim se uklanja cijela maternica te po potrebi jajovodi, jajnici i obližnji limfni čvorovi.

Pojam ‘adneksektomija’ označava upravo odstranjenje jajnik, jajovoda i rahlog veziva s limfnim čvorovima koji se medicinski nazivaju ‘adneksama’ maternice (lat. adnexa – privjesak, dodatak).

Radikalna histerektomija metoda je izbora pri proširenoj malignoj bolesti tijela maternice, vrata maternice ili jajnika.

INDIKACIJE ZA HISTEREKTOMIJU

Odluka o bilo kakvom kirurškom zahvatu, pa tako i histerektomiji, ovisi o specifičnosti zdravstvenog stanja pojedine pacijentice. Odluku treba donijeti kvalificirani liječnik nakon razgovora s pacijenticom uzimajući u obzir njene želje i druge mogućnosti liječenja. 

Medicinska stanja koja zahtijevaju ovakav modalitet liječenja su:

• karcinom trupa maternice,
• karcinom jajnika,
• neki stadiji karcinoma vrata maternice,
• miomi maternice,
• endometrioza,
• prolaps maternice,
• adenomioza.

Većina ovih stanja prezentira se nekim oblikom abnormalnog krvarenja ili simptomima uzrokovanih pritiskom zbog rastuće mase. Važno je rano prepoznavanje i redovita kontrola kod ginekologa. 

PRIPREMA ZA HISTEREKTOMIJU

U cilju ostvarivanja što sigurnije operacije i bržeg oporavka potrebno je učiniti nekoliko koraka prije odlaska na samu operaciju. 

U nastavku vam donosimo listu predoperacijskih postupaka koji će olakšati operacijski zahvat i pomoći vam da se bolje pripremite na boravak u bolnici.

Konzultacija s liječnikom

Vaš liječnik, ginekolog koji će vas operirati dat će vam sve potrebne informacije o vašoj dijagnozi. Tijekom razgovora s liječnikom saznat ćete koji su terapijski postupci dostupni za liječenje vaše bolesti te uključuju li ti postupci histerektomiju.

Ako kirurški zahvat nije jedina opcija, bit će vam objašnjene i alternativne metode, te pozitivne i negativne strane za svaki tip liječenja.

Liječnik će iznijeti i neke osnovne informacije o očekivanom boravku u bolnici, trajanju operacije i mogućim ožiljcima. Ako je to potrebno, ovisno o vašoj dijagnozi, liječnik može zatražiti dodatne pretrage kao što su:

• PAPA-test,
• ultrazvuk,
• tumorske markere,
• MR (magnetska rezonanca),
• CT (kompjuterizirana tomografija),
• te neke druge dijagnostičke pretrage, poput histeroskopije i slično.

Predoperacijske priprema kod anesteziologa

Važan član liječničkog tima je i anesteziolog koji pregledom vaše medicinske dokumentacije donosi odluke o tipu anestezije tijekom operacije. Prije bilo kakve operacije potrebno je proći anesteziološku obradu koja uključuje:

1. pregled medicinske dokumentacije i razgovor s pacijenticom,
2. fizikalni pregled,
3. EKG,
4. dodatne laboratorijske pretrage (krvna grupa, krvna slika, elektroliti, nalaz urina…),
5. dodatne slikovne pretrage koje su indicirane kod pratećih bolesti vezanih za srce, pluća i druge organe (rendgen srca i pluća, ultrazvuk srca, određivanje razina nekih hormona…),
6. razgovor o anesteziološkom postupku,
7. određivanje najboljeg tipa anestezije, 
8. potpisivanje informiranog pristanka,
9. propisivanje premedikacije.

Ukoliko je potrebno, anesteziolog će privremeno obustaviti terapiju koju trenutno koristite ili ju zamijeniti nekim drugim lijekom.

Preporučuje se obustaviti terapiju oralnim kontraceptivima mjesec dana prije operacije. Progesteronska terapija je izuzetak i ne treba se prekidati. Isto tako, kod nekih žena će biti potrebno provesti premedikaciju kojom se sprječavaju moguće komplikacije tijekom i nakon operacije.

Premedikacija uključuje prevenciju stvaranja ugrušaka u krvnim žilama (tzv. tromboprofilaksa), najčešće niskomolekularnim heparinom.

Ponekad je potrebno i učiniti profilaksu infekcija davanjem specifičnih antibiotika prije i nakon operacije. Netom prije odlaska u operacijsku salu liječnik vam može dati i lijek koji će pomoći u otklanjanju zabrinutosti kako bi vam operacija bila manje stresna.

Priprema kod kuće

Ako vam je liječnik dao savjete o prehrani i fizičkoj aktivnosti, pridržavajte ih se jer će vam pomoći u bržem oporavku nakon histerektomije.

Razgovarajte s ukućanima o planiranom zahvatu i osigurajte si pomoć nakon dolaska iz bolnice.

Tijekom boravka u bolnici bit će vam potrebni higijenski proizvodi i udobna odjeća. Obično će vam biti rečeno da na zakazanu operaciju dođete natašte, odnosno da ne jedete i ne pijete nekoliko sati prije dolaska u bolnicu.

POSTUPAK HISTEREKTOMIJE

Kao što je već objašnjeno, histerektomija je operacijski postupak kojim se uklanja maternica, a moguće ju je izvesti na nekoliko načina ovisno o potrebama pacijentice.

Abdominalna histerektomija

Prije postupka pacijentica prolazi kroz regionalni ili opću anesteziju. Tijekom regionalne anestezije pacijentica ostaje budna ali ne osjeća ništa u polju kirurškog zahvata. Tijekom opće anestezije omogućuje se potpuni gubitak svijesti te pacijentica spava tijekom zahvata.

Iako je poslije regionalne anestezije brži oporavak, opća anestezija pacijenticama pruža manje nelagode tijekom operacije.

Rez na koži ide dužinom iznad stidne kosti ili od pupka do stidne kosti. Nakon pristupa na maternicu odvaja se vrat maternice od vrha vagine i ukloni. Tijekom zahvata kirurg oprezno podvezuje sve krvne žile da bi smanjio mogućnost krvarenja.

Ukoliko je to potrebno, dodatno se uklanjaju jajnici i jajovod. Rez na vagini se zatvori šavovima kao i koža koja se šiva po slojevima. Na ranu se stavljaju gaze koje se previjaju svaka 2-3 dana. Šavovi se s kože vade nakon što rana zacijeli, otprilike 7-10 dana nakon zahvata.  

Moguće komplikacije uključuju infekciju rane, upale mjehura, krvarenje, oštećenje živaca, ozljedu mjehura ili crijeva i plućnu emboliju.

Vaginalna histerektomija

Nakon ovakvog zahvata nema ožiljka na koži jer je pristup kroz otvor rodnice. Također se prije operacije pacijentica podvrgava regionalnoj ili općoj anesteziji.

Ovakav tip zahvata moguć je u ranijim stadijima karcinoma spolnog sustava.

Moguće komplikacije vaginalnog pristupa su infekcija rane, upala mjehura, krvarenje, oštećenje živaca, ozljeda mjehura ili crijeva i plućna embolija.

Ponekad je potreban rekonstruktivan zahvat da bi se spriječilo nastajanje prolapsa vrha vagine.

Laparoskopska histerektomija

Ovim postupkom maternica se uklanja kroz male rezove na trbuhu. Kroz tri se mala reza uvode instrumenti i kamera kojima se maternica odvaja od okolnih struktura i izvlači iz zdjelice. Ovakav postupak ne preporučuje se kod zloćudnih bolesti zbog opasnosti od diseminacije (rasapa) tumora.

Totalna laparoskopska histerektomija zahvat je koji duže traje, no povezana je s manje boli i kraćim boravkom u bolnici u odnosu na abdominalnu i vaginalnu histerektomiju.

Moguće komplikacije ovog pristupa su infekcija rane, upala mjehura, krvarenje, oštećenje živaca, ozljeda mjehura ili crijeva i plućna embolija.

Laparoskopski asistirana vaginalna histerektomija (LAVH)

Laparoskopski asistirana vaginalna histerektomija hibridni je zahvat koji omogućuje odvajanje maternice laparoskopskom tehnikom uz ekstrakciju kroz vaginalni otvor. Tijekom ovog kirurškog postupka također se mogu ukloniti jajnici i jajovodi. Ovakav pristup posebno je prikladan za pacijentice koje su već imale operacije u toj regiji zbog mogućih priraslica koje su se razvile nakon operacije.

Moguće komplikacije ovog pristupa su infekcija rane, upala mjehura, krvarenje, oštećenje živaca, ozljeda mjehura ili crijeva i plućna embolija.

POSTOPERATIVNI PERIOD

Nakon operacije slijedi period oporavka koji je ključan kako bi se brzo i uspješno vratili normalnim aktivnostima.

Tijekom boravka u bolnici medicinsko osoblje pratit će vaš oporavak, previjati vam rane i dati lijekove koji će spriječiti moguće komplikacije kao što je infekcija. Očekujte određenu razinu boli i nelagode za koju će vam liječnik propisati analgetike kako biste se bolje osjećali.

Nakon operacije se preporučuje najmanje 6 tjedana apstinirati od spolnih odnosa te izbjegavati podizanje teškog tereta.

Pacijentice koje još nisu u menopauzi, a osim maternice su im tijekom operacije odstranjeni i jajnici, mogu imati simptome slične onima u menopauzi.

Ti simptomi uključuju valunge, promjene u raspoloženju i suhoću rodnice. Ove pacijentice također imaju veći rizik za povećanje tjelesne težine tijekom godina.

Žene nakon histerektomije nažalost više ne mogu imati vlastitu djecu, odnosno postaju neplodne.

Ovo može uzrokovati iznimno nezadovoljstvo kod nekih pacijentica te ih se o tome treba unaprijed informirati i razgovarati o ostalim mogućnostima.

Također, nakon histerektomije potpuno izostaje menstrualno krvarenje jer je izvor krvarenja zapravo endometrij maternice.

Zbog spomenutog je histerektomija način liječenja koji se najčešće predlaže ženama koje su ostvarile majčinsku ulogu i koje su pri kraju svoje reproduktivne dobi. Nažalost, u nekim slučajevima ne postoje alternativne metode liječenja pa je i u mladih žena, zbog prirode bolesti, indiciran ovakav zahvat. 

ALTERNATIVNI POSTUPCI LIJEČENJA

Ponekad kirurško liječenje nije jedina opcija u liječenju bolesti ženskog reproduktivnog sustava.

Štoviše, histerektomija je zadnji korak u liječenju kada ostale metode nisu dale poželjne rezultate. Isto tako, u slučaju uznapredovale bolesti, kada alternativno liječenje ne bi dovelo do izlječenja, histerektomija je prva metoda izbora.

U nastavku vam donosimo neke bolesti ženskog spolnog sustava i koji su sve dostupni modaliteti liječenja.

Rak vrata maternice

Kao i za većinu tumora, liječenje karcinoma vrata maternice ovisi o proširenosti bolesti. Tako se mali ograničeni tumori mogu kirurški izrezati postupkom koji se zove konizacija, koji ima gotovo 100%-tno izlječenje.

U slučaju invazivnog tumora moguće je izvesti histerektomiju s adneksektomijom (odstranjenje jajnika i jajovoda) i odstranjenjem limfnih čvorova.

Ukoliko tip tumora i stanje bolesnice to dopušta moguće je provesti i terapiju izravnim zračenjem što nazivamo brahiradioterapija.

Ako se tumor proširio (metastazirao) i na neginekološke organe  jedini modalitet liječenja koji preostaje je kemoterapija.

Karcinom trupa maternice – rak endometrija

Ovaj tip karcinoma je bolest starije životne dobi i često se otkrije u ranom stadiju jer se prezentira kao krvarenje koje je za žene u postmenopauzi uvijek alarmantno. 

Još uvijek stoji kako je histerektomija s adneksektomijom zlatni standard u liječenju ovog tipa tumora.

Iznimka su mlade žene koje žele rađati i imaju iznimno male tumore u početnom stadiju.

U njih se može pokušati s kontinuiranom primjenom hormonske terapije temeljene na progesteronu (ženski spolni hormon). U većine pacijentica je nakon histerektomije potrebna dodatna terapija zračenjem i/ili kemoterapijom.

Rak jajnika

  Tumori jajnika dijele se prema stanicama od kojih su nastali. Postoje tumori epitelnih stanica (karcinomi), koji su najčešći tumori jajnika u starijoj životnoj dobi i tumori zametnih stanica koji su puno češći u mladih žena. 

Karcinom jajnika primarno se liječi kirurškim zahvatom koji obuhvaća histerektomiju i adneksektomijom i uklanjanjem limfnih čvorova te regije. Uznapredovali tumori mogu se primarno liječiti kemoterapijom u svrhu smanjenja tumora, nakon čega se izvodi kirurški zahvat, ako je to moguće.

Miomi maternice

Radi se o dobroćudnim tumorima nastalim od mišićnih stanica maternice. Česti su tumori u žena i većinom ne daju nikakve simptome već predstavljaju slučajan nalaz tijekom ginekološkog pregleda.

Ovisno o njihovoj lokalizaciji u stijenci maternice, mogu uzrokovati bolove, menoragiju (obilno menstrualno krvarenje) ili metroragiju (produljeno menstrualno krvarenje) te spontane pobačaje. 

 Ako miomi ne daju nikakve simptome ne moraju se liječiti. Kirurško liječenje može biti samo odstranjivanje mioma ili odstranjivanje cijele maternice i zadnja je opcija liječenja. Rast mioma se može usporiti ili čak zaustaviti primjenom hormonske terapije.

Ovaj tip liječenja također pomaže kod obilnih menstrualnih krvarenja. Opcije hormonskog liječenja su terapija progesteronskim pripravcima za oralnu upotrebu ili u obliku takozvane “spirale”.

Endometrioza

Endometrioza je bolest u kojoj je tkivo sluznice maternice (endometrij) prisutno na mjestima na kojima se ne bi trebalo nalaziti. Ta mjesta najčešće su jajovodi, crijeva, mokraćni mjehur. 

Liječenje ove bolesti je primarno primjena hormonske terapije ili kirurškog uklanjanja tog ektopičnog tkiva.

Uklanjanje maternice i jajnika zadnja je opcija u liječenju i to najčešće u žena koje više ne žele rađati.

Prolaps (spuštanje) maternice

Spuštanje maternice uzrokovano je smanjenom snagom i čvrstoćom mišića dna zdjelice.

U suštini, radi se o spuštanju rodnice, vrata maternice ili cijele maternice kroz vaginalni kanal koji se u najgorem obliku prezentira kao tkivo unutarnjih spolnih organa koje se vidi izvana. Često se vidi u starijih žena koje su imale vaginalne porode u mladosti.

Liječenje ponovno ovisi o uznapredovalosti ovog stanja. Kegelove vježbe se preporučuju kao preventivna mjera ali i za početni stadij prolapsa.

Tako se u mladih žena i onih s boljom kliničkom slikom pristupa poštednim rekonstruktivnim zahvatima. Histerektomija je metoda izbora za uznapredovale stadije i tada daje najbolje rezultate.

Adenomioza

Adenomioza je stanje slično endometriozi no ovdje se tkivo endometrija nalazi u maternici, ali u pogrešnom sloju.

Endometrij stvara otočiće tkiva u sloju miometrija (mišića) i uzrokuje obilna krvarenja uz kroničnu bol.

Modaliteti liječenja mogu biti slični onima kod endometrioze kada je u pitanju hormonska terapija. Valja imati na umu da je histerektomija najbolja opcija liječenja pogotovo kada drugi načini liječenja nisu bili uspješni.

RIJEČI OHRABRENJA

Iako histerektomija donosi olakšanje i rješenje je za brojna medicinska stanja, isto tako utječe na sliku koju žena ima o sebi.

Ponekad histerektomija može uzrokovati razne emocionalne i psihološke probleme s kojima se potrebno nositi i nakon operacije.

Iz tog razloga smatramo da su dobra informiranost o postupku i emocionalna priprema ključni koraci prije donošenja odluke i odlaska u bolnicu. Za sva pitanja i nedoumice obratite se svom liječniku koji će vam savjetom i podrškom olakšati vaš put k ozdravljenju.

Cjenik ginekoloških usluga pogledajte ovdje.

LITERATURA

1. Tumori ženskog spolnog sustava. U: Vrdoljak E, Belac Lovasić I, Kusić Z, Gugić D, Juretić A. Klinička onkologija. Medicinska naklada: Zagreb. 2018. 172.-188.
2. Hetal B Gor. Medscape – Hysterectomy Treatment & Management

Autor: Dr. Tihana Mazalin u suradnji sa kolegama iz Poliklinike Mazalin.

Predstavljanje i sadržaj ove stranice smatraju se intelektualnim vlasništvom Poliklinike Mazalin i kao takvi su zaštićeni zakonima koji su trenutno na snazi. Sadržaj ove lokacije zaštićen je odredbama autorskog prava odnosno prava industrijskog i/ili intelektualnog vlasništva.

Poliklinika Mazalin posjeduje autorsko pravo uređivanja, izbora i usklađivanja sadržaja ove lokacije, sukladno članku 277. stavku 2. Zakona o autorskom pravu i srodnim pravima. Fotografije, slike, tekstovi, naslovi, video prikazi, sa ili bez zvuka, te svi drugi dokumenti na web stranici podliježu zakonima o autorskom pravu, industrijskom i/ili intelektualnom vlasništvu, te su kao takvi vlasništvo Poliklinike Mazalin ili treće osobe koja temeljem valjanog pravnog posla jamči ograničeno korištenje sadržaja. Djelomična ili potpuna reprodukcija sadržaja, bez prethodnog pisanog dopuštenja Poliklinike Mazalin strogo je zabranjena, isključujući reprodukciju izvršenu u skladu s potrebama tiska.