Lijekovi u trudnoći

Lijekovi u trudnoći često zabrinjavaju trudnice, a njihovo propisivanje predstavlja i veliki izazov za same liječnike, budući da se klinička istraživanja pri razvoju novog lijeka gotovo nikada ne provode na trudnicama. Novija istraživanja pokazuju kako se primjena lijekova u trudnoći smanjuje, no i dalje postoje velike dvojbe koji su lijekovi sigurni za upotrebu, a koji nisu.

U današnjem blogu govorimo o promjenama u trudnoći koje utječu na metabolizam lijekova, mogućim negativnim učincima lijekova na plod te odgovaramo na pitanje koje lijekove je sigurno primijeniti u određenim indikacijama, a koje je bolje izbjegavati.

KOJE PROMJENE U TRUDNOĆI UTJEČU NA METABOLIZAM LIJEKOVA?

U trudnoći se usporava pražnjenje želuca, što odgađa postizanje maksimalne koncentracije lijeka u organizmu. Povisuje se pH želuca, a mučnine i povraćanje, kao česte pojave u ranoj trudnoći, mogu smanjiti terapijski učinak lijeka. Ukupna količina tekućine u organizmu povećava se za otprilike osam litara, što povećava volumen plazme, a smanjuje koncentraciju proteina u plazmi. Samim time se smanjuje i koncentracija lijekova vezanih za proteine plazme, a povećava se i udarni volumen srca, što dovodi do povećanja brzine distribucije lijekova. U trudnoći se također mijenja i metabolizam jetre – pojedinim se jetrenim enzimima za metabolizam lijeka ubrzava djelovanje, dok se drugima usporava. Povećava se i glomerularna filtracija u bubrezima, što ubrzava eliminaciju lijeka mokraćom.

POSTELJICA (lat. placenta) predstavlja barijeru između majčinog (uteroplacentarnog) i fetalnog (fetoplacentarnog) krvotoka. Njezina se struktura trajanjem trudnoće mijenja te dolazi do redukcije njezine debljine, a samim time i povećanja propusnosti za lijekove. Lijekovi difuzijom prolaze kroz posteljicu, a na brzinu tog procesa utječe topljivost lijeka u mastima, molekularna masa lijeka, njegov pH i sposobnost vezanja za proteine.

KOJI SU MOGUĆI UČINCI LIJEKA NA PLOD U TRUDNOĆI?

Učinak lijeka na plod ovisi o prirodi samog lijeka, dozi, fetalnoj dobi u vrijeme izlaganja i trajanju primjene lijeka.

Mogući učinci su:

  • TERATOGENI UČINAK (podrazumijeva strukturna i funkcionalna oštećenja ploda) nastaje primjenom lijekova u prvom tromjesečju u vrijeme organogeneze (između 2. i 10. tjedna gestacije). Tipični teratogeni učinci su kongenitalne malformacije, intrauterini zastoj rasta, karcinogeneza i fetalna smrt.
  • TOKSIČNI UČINAK na razvoj pojedinih organa ili intrauterini zastoj u rastu; najčešće pri primjeni lijekova od drugog tromjesečja pa nadalje.
  • FARMAKOLOŠKI UČINAK NA NOVOROĐENČE javlja se pri primjeni lijekova krajem trudnoće i tijekom poroda; posljedice su vidljive tek kasnije.

 

Najčešće korištena kategorizacija lijekova prema sigurnosti primjene u trudnoći je  klasifikacija Američke agencije za hranu  i lijekove (FDA):

  • KATEGORIJA A – Nadzirana istraživanja u žena ne pokazuju opasnost za fetus; ovi su lijekovi najmanje opasni.
  • KATEGORIJA B – Animalna istraživanja ne pokazuju opasnost za fetus, ali nisu provedena humana istraživanja ili su animalna istraživanja pokazala opasnost za fetus, no dobro nadzirana istraživanja u žena nisu.
  • KATEGORIJA C – Animalna istraživanja upozoravaju na rizik za fetus, ali ne postoje adekvatne humane studije, međutim, potencijalna korist od uporabe nadilazi moguću opasnost.
  • KATEGORIJA D – Postoje dokazi o opasnosti za fetus, ali potencijalna korist lijeka nadilazi moguću opasnost.
  • KATEGORIJA X – Humane studije upozoravaju na rizik za fetus te taj rizik nadilazi potencijalnu korist od uporabe lijeka.

KOJE LIJEKOVE JE SIGURNO KORISTITI, A KOJE IZBJEGAVATI U TRUDNOĆI? 

LIJEČENJE BOLI (ANALGETICI) 

Liječenje boli izuzetno je važno u trudnoći, budući da bol može imati negativne posljedice na fizičko i psihičko zdravlje trudnice, što negativno utječe i na samu trudnoću. Do sada se pokazalo da primjena analgetika nije povezana s kongenitalnim malformacijama. 

Bilo da je u pitanju zubobolja, glavobolja, bol u leđima ili mišićima, terapija izbora u suzbijanju boli je paracetamol. Nesteroidni protuupalni lijekovi (eng. NSAID) poput ibuprofena i acetilsalicilne kiseline povezuju se s učestalim spontanim pobačajima ako se primjenjuju u prvom tromjesečju, a njihova primjena može dovesti i do smanjenog protoka krvi kroz bubrege fetusa i preranog zatvaranja arterijskog voda, što posljedično dovodi do razvoja plućne hipertenzije novorođenčeta. 

Opioidni analgetici (morfin, kodein) su indicirani za primjenu kod jake boli. Dosadašnja istraživanja su pokazala da ovi lijekovi ne izazivaju kongenitalne malformacije niti spontane pobačaje, ali nisu preporučljivi zbog mogućeg izazivanja ovisnosti kod trudnice i apstinencijskog sindroma u novorođenčeta.

analgetici u trudnoći

LIJEČENJE BAKTERIJSKIH INFEKCIJA (ANTIBIOTICI)

Tijekom trudnoće česte su mokraćne infekcije, a u svake trudnice potrebno je liječiti i asimptomatsku bakterijuriju, odnosno pojavu bakterija i upalnih stanica u urinu, bez obzira na to ima li trudnica simptome ili ne. Neliječene infekcije mogu dovesti do spontanog pobačaja, preuranjenog poroda i male porođajne mase novorođenčeta. 

Antibiotici izbora su penicilini – ampicilin, amoksicilin (uz klavulansku kiselinu ili bez nje) i cefalosporini – cefaleksin, cefurozim i sl.  Sigurni za uporabu su i fosfomicin, klindamicin, metronidazol, karbapenemi, nitrofurantoin, sulfonamidi te makrolidi (azitromicin, eritromicin). U trudnoći je potrebno izbjegavati tetracikline i aminoglikozide. Tetraciklini se odlažu u zubima i kostima, što može poremetiti njihov razvoj u ploda, a aminoglikozidi mogu uzrokovati oštećenje sluha. Fluorokinoloni također nisu preporučljivi za primjenu u trudnoći  zbog njihovog potencijalno štetnog djelovanje na bubrege, srce i središnji živčani sustav, dokazanog u animalnim studijama.

LIJEČENJE PREHLADE I GRIPE U TRUDNOĆI

Prehlada i gripa prenose se kapljičnim putem, stoga bi najbolje bilo spriječiti nastanak infekcije izbjegavanjem bliskih kontakata sa zaraženim osobama. 

U slučaju da je prisutna povišena tjelesna temperatura, sigurno je primijeniti paracetamol. Kod grlobolje je dopuštena primjena otopina heksetidina te pastila na bazi islandskog lišaja ili pastila i spreja na bazi  propolisa. Pastile za grlo s anestetskim učinkom nisu dokazane kao sigurne, stoga ih je potrebno izbjegavati. Začepljen nos najbolje je ispirati fiziološkom otopinom ili hipertoničnom otopinom morske vode. Dekongestive trudnice trebaju izbjegavati. U slučaju da je prisutan produktivni kašalj, preporučeno je koristiti mukolitike acetilcistein i bromheksidin. Za suhi kašalj u trudnoći mogu se koristiti sirup i čaj od sljeza ili islandskog lišaja, budući da antitusici poput dekstrometorfana i butamirata spadaju u kategoriju C sigurnosti primjene u trudnoći i bolje ih je izbjegavati sve dok kašalj ne bude izrazit te uz preporuku liječnika. Cijepljenje protiv gripe sigurno je u svim fazama trudnoće te štiti i novorođenče prvih šest mjeseci života. 

gripa u trudnoći

LIJEČENJE GLJIVIČNIH INFEKCIJA U TRUDNOĆI

U trudnoći je zbog povišene razine hormona progesterona i estrogena relativno česta pojava vaginalne gljivične infekcije. Najsigurnija je lokalna primjena imidazola (mikonazol i klotrimazol). Grizeofulvin ima dokazan teratogen učinak, stoga je kontraindiciran u trudnoći, a trudnoću treba izbjegavati najmanje mjesec dana nakon njegove uporabe. Ketokonazol nije preporučljiv za primjenu. Flukonazol se u jednokratnoj dozi ne smatra teratogenim, ali se u višim dozama povezuje s potencijalnim razvojem malformacija u ploda. 

LIJEČENJE ALERGIJA U TRUDNOĆI

Trudnice bi prvenstveno trebale izbjegavati izlaganje poznatim alergenima (npr. pseća dlaka, trave, prašina, hrana), ako je to moguće. U liječenju se prednost daje lokalnoj primjeni antihistaminika u obliku kapi za nos i oči, ali kada je to potrebno, mogu se koristiti i tablete. U trudnoći su za primjenu sigurni antihistaminici klorfeniramin, loratidin ili cetirizin. Kratkotrajna lokalna primjena kortikosteroida također nije štetna, no dugotrajna terapija tijekom cijele trudnoće može dovesti do male porođajne mase novorođenčeta.                                                 

LIJEČENJE MUČNINE I ŽGARAVICE U TRUDNOĆI

Žgaravica je osjećaj žarenja iza prsne kosti koji nastaje uslijed refluksa želučane kiseline, a javlja se u 30-50% trudnica. Žgaravicu bi prije svega trebalo pokušati liječiti promjenama životnih navika: spavanjem na lijevom boku i na povišenom jastuku, jedenjem više malih obroka dnevno, izbjegavanjem prejedanja i konzumacije čokolade, ljute i prezačinjene hrane, agruma, cigareta i alkohola, vježbanjem i šetnjom. U slučaju da simptomi potraju, za primjenu u trudnoći sigurni su sukralfat, antagonisti H2 receptora (famotidin, cimetidin) i inhibitori protonske pumpe (omeprazol, lansoprazol). Antacide je bolje izbjegavati, no kada se propisuju, najsigurniji za primjenu su oni s kalcijevim karbonatom. Soda bikarbona sadrži natrij koji može uzrokovati nakupljanje tekućine i edeme. Pripada kategoriji C prema FDA klasifikaciji, stoga je njenu primjenu u trudnoći bolje izbjegavati.  

Mučnina i povraćanje u ranoj trudnoći muče čak 80% trudnica. Uglavnom prođu spontano, ali kada je potrebno, mogu se liječiti vitaminom B6 (piridoksin) i doksilaminom, najčešće njihovom kombinacijom, zatim prometazinom, metoklopramidom ili ondansetronom. Metoklopramid je zadnja terapija izbora i to najčešće kod teže kliničke slike.

žgaravica u trudnoći

LIJEČENJE POVIŠENOG KRVNOG TLAKA U TRUDNOĆI

Lijek izbora u terapiji povišenog krvnog tlaka u trudnica je metildopa. U slučaju da ga trudnica ne podnosi zbog sedativnih učinaka ili lijek nije dovoljan za kontrolu tlaka, preporučeno je primijeniti blokator kalcijevih kanala nifedipin s produljenim djelovanjem ili beta-blokatore kao što je metoprolol. Sigurnost beta-blokatora u trudnoći nije u potpunosti utvrđena, ali ih se preporučuje izbjegavati u prvom tromjesečju, budući da su neka istraživanja zabilježila povećanu učestalost intrauterinog zastoja rasta ploda i manje porođajne težine novorođenčadi uz njihovu primjenu. Blokator kalcijevih kanala diltiazem pokazao se teratogenim u animalnim studijama, stoga se ne smije koristiti u trudnoći.  Diuretici nemaju dokazan teratogeni učinak, ali zbog smanjenja volumena plazme, oni mogu dovesti do smanjene perfuzije posteljice pa njihova uporaba nije preporučena. Apsolutno kontraindicirani u trudnoći su ACE-inhibitori i blokatori angiotenzinskih receptora. Oni su povezani s bubrežnim zatajenjem i hipotenzijom u novorođenčadi, smanjenim okoštavanjem  lubanje, oligohidramnijem (smanjenom količinom plodne vode) i neonatalnom anemijom.

LIJEČENJE EPILEPSIJE U TRUDNOĆI

U oko 0,5% trudnoća javlja se epilepsija, a uz odgovarajuću terapijsku skrb 95% trudnica s epilepsijom ima uredan tijek trudnoće. Poznato je da većina antiepileptika ima antifolatni učinak, a folati su potrebni za uredno sazrijevanje neuralne cijevi. Iz tog razloga se ženama s epilepsijom najmanje 3 mjeseca prije začeća i tijekom prvog tromjesečja savjetuje uzimati folnu kiselinu u dozi od 5 mg dnevno. Antiepileptici također induciraju jetrene enzime u fetusa, što ponekad rezultira manjkom vitamina K te posljedičnim neonatalnim krvarenjem unutar prvih sedam dana života. Stoga je prihvaćeno uzimanje 10-20 mg vitamina K tijekom zadnjeg tromjesečja trudnoće, u konzultaciji s liječnikom. Poželjno je uravnotežiti i dobro titrirati terapiju u žena s epilepsijom prije planirane trudnoće, budući da je poznato da učestalost kongenitalnih malformacija raste s obzirom na broj antiepileptika koji se primjenjuje. 

Prednost se daje antiepilepticima „starije“ generacije (fenitoin, karbamazepin i fenobarbiton) nad onima „novije“ generacije (lamotrigin, levetiracetam, topiramat). Fenitoin, karbamazepin i fenobarbiton spadaju u kategoriju D prema FDA klasifikaciji, ali njihova korist nadmašuje potencijalni rizik. Valproat je anitepileptik koji se povezuje s većom učestalosti malformacija i neurorazvojnih oštećenja u ploda u odnosu prema monoterapiji drugim antiepilepticima.

LIJEČENJE POREMEĆAJA RADA ŠTITNJAČE U TRUDNOĆI

Hipotireoza se povezuje s povećanim rizikom za preeklampsiju, abrupciju (prijevremeno odljuštenje) posteljice, sniženu porođajnu masu, preuranjeni porođaj te neuropsihološki deficit novorođenčeta. Liječi se levotiroksinom (kategorija A).

Hipertireoza, ako se pravovremeno ne liječi, može izazvati preeklampsiju, zatajenje srca i druge neželjene ishode u novorođenčeta. U terapiji se koriste propiltiouracil i metimazol, a iako spadaju u kategoriju D, korist njihove primjene veća je od rizika. Za ublažavanje simptoma ponekad se koriste i beta-blokatori, ali njihova primjena mora biti kratkotrajna radi povećanog rizika za intrauterini zastoj u rastu fetusa. Terapija radioaktivnim jodom apsolutno je kontraindicirana zbog svog teratogenog učinka.

epilepsija u trudnoći

LIJEKOVI PROTIV ZGRUŠAVANJA KRVI (ANTIKOAGULANTNI LIJEKOVI)

Trudnoća je sama po sebi rizični faktor za duboku vensku trombozu i tromboembolijske incidente. U takvim slučajevima, preporučena je primjena niskomolekularnog i nefrakcioniranog heparina. Heparin spada u kategoriju B i ne prolazi kroz posteljicu. Potrebno je dozu prilagoditi tjelesnoj težini trudnice i  redovito kontrolirati koagulacijske parametre. Varfarin izaziva hipoplaziju nosa i hondrodisplaziju pri primjeni u ranoj trudnoći, a u drugom i trećem tromjesečju se povezuje s  malformacijama središnjeg živčanog sustava, krvarenjem i spontanim pobačajem, stoga je kontraindiciran u trudnoći

ANTIDEPRESIVI, ANKSIOLITICI, ANTIPSIHOTICI U TRUDNOĆI

Antidepresivi izbora u trudnoći su inhibitori ponovne pohrane serotonina (SSRI) poput escitaloprama i sertralina. Iznimka je paroksetin koji treba izbjegavati zbog povišenog rizika za nastanak respiratornog distres sindroma, plućne hipertenzije i apstinencijskog sindroma novorođenčeta. Pri blažim oblicima depresije može se razmotriti prekid terapije u prvom tromjesečju. Važno je da prekid bude postepen tijekom 1-2 tjedna kako ne bi došlo do pogoršanja simptoma.

Prema dosadašnjim istraživanjima, zabilježena je učestala primjena „tableta za smirenje“ (benzodiazepina) tijekom trudnoće, a njihova uporaba povezana je s apstinencijskim sindromom, neonatalnom mlohavošću, respiratornim teškoćama i otežanim hranjenjem te hipotermijom novorođenčeta. Stoga, ako je terapija anksioznosti potrebna, preporučuje se što kraće trajanje u što nižoj dozi te primjena anksiolitika kraćeg poluvremena života (lorazepam, oksazepam).

U kontroli shizofrenije, bipolarnog poremećaja i poremećaja ponašanja, od antipsihotika se najčešće u trudnoći koriste kvetiapin, olanzapin, risperidon i haloperidol. Antipsihotici su povezani s apstinencijskim sindromom i neželjenim učincima na neuromotorni razvoj novorođenčeta. Litij, kao stabilizator raspoloženja, kontraindiciran je za primjenu u trudnoći zbog učestale pojave malformacija, prvenstveno srca. Također, u novorođenčeta može uzrokovati nizak Apgar indeks, apneju, teškoće s disanjem, bradikardiju ili tahikardiju, aritmije srca, poteškoće s hranjenjem, letargiju ili komu, hipotoniju mišića, oslabljen refleks sisanja i konvulzije.

antidepresivi u trudnoći

…I ZA KRAJ

Čak i kada postoji indikacija za primjenu nekog lijeka u trudnoći, svakako se prije njegove primjene konzultirajte sa svojim liječnikom. Lijekovi bi se trebali posebno izbjegavati u prvom tromjesečju, primjenjivati u najmanjim djelotvornim dozama, a trudnicu se treba redovito kontrolirati. U slučaju da je potencijalna korist nekog lijeka veća od rizika njegove uporabe, svakako je potrebno provesti terapiju.

Autor: Dr. Tihana Mazalin u suradnji sa kolegama iz Poliklinike Mazalin.

 

Izvori:

Đelmiš J., Orešković S. i suradnici. 2014. Fetalna medicina i opstetricija.

Teratology and Drug Using in Pregnancy. Dostupno na: https://emedicine.medscape.com/article/260725-overview#a1

Erdeljić Turk, V. i Vitezić, D. (2017). Lijekovi i trudnoća. Medicus, 26 (1 Farmakovigilancija), 23-36. Preuzeto s https://hrcak.srce.hr/185267

Bookstaver PB, Bland CM, Griffin B, Stover KR, Eiland LS, McLaughlin M. A Review of Antibiotic Use in Pregnancy. Pharmacotherapy. 2015 Nov;35(11):1052-62

 Gastroesophageal Reflux Disease (GERD) During Pregnancy. Dostupno na: https://www.uofmhealth.org/health-library/aa130363 

Sodium bicarbonate Pregnancy and Breastfeeding Warnings. Dostupno na: https://www.drugs.com/pregnancy/sodium-bicarbonate.html

Prijavite se na naš newsletter

  • U nastavku označite koje kategorije/teme blogova vas zanimaju (možete označiti i više kategorija):
  • Prijavom na newsletter prihvaćate da vam naše novosti i obavijesti stižu na e-mail adresu.
  • This field is for validation purposes and should be left unchanged.