Serklaža

Serklaža je postupak u kojem ginekolog postavlja šav na vrat maternice (cerviks) u svrhu prevencije prijevremenog poroda. Potrebna je u žena s rizičnom trudnoćom koje imaju oslabljen cerviks što nazivamo cervikalnom insuficijencijom.

Riječ je o zahvatu čiji je cilj spriječiti odgoditi porod te tako omogućiti plodu dovoljno vremena za rast i razvoj kako bi se smanjila učestalost postporođajnih komplikacija vezanih uz sam porod. 

 Radi se o jednostavnom zahvatu koji osigurava da dijete dovoljno dugo ostane sigurno u maternici dok ne dođe vrijeme za porod. 

ZAŠTO SE RADI SERKLAŽA?

Glavna indikacija za serklažu je cervikalna insuficijencija. Cervikalna insuficijencija je stanje u kojem dolazi do prijevremenog širenja vrata maternice, što predstavlja opasnost zbog mogućnosti prijevremenog poroda. Najčešće se događa između 16. i 22. tjedna trudnoće. Da bi se spriječila mogućnost prijevremenog poroda, potrebno je vrat maternice održavati zatvorenim, a to se postiže serklažom.

Maternica je građena od dva dijela, tijela maternice unutar kojeg se nalazi plod, i vrata maternice. Vrat maternice je suženi mišićni dio maternice koji spaja maternicu s rodnicom. U normalnim uvjetima mišićavi cerviks je čvrsto stisnut te ne postoji komunikacija između tijela maternice i rodnice. 

Cerviks je tijekom trudnoće dugačak, tvrd i zatvoren te se krajem trećeg tromjesečja počinje polagano omekšavati, skraćuje se i, naposljetku, otvara. To omogućuje porod djeteta u terminu. Opasnost od prijevremenog poroda događa se kada se promjene na cerviksu počinju događati prerano.

ŠTO JE CERVIKALNA INSUFICIJENCIJA?

Cervikalna insuficijencija definira se kao nesposobnost održavanja trudnoće u drugom tromjesečju zbog nepotpuno zatvorenog vrata maternice. Ne možemo sa sigurnošću tvrditi zašto se u nekih žena ovo događa, no znamo da postoje rizični čimbenici koji mogu dovesti do cervikalne insuficijencije. To su stanja koja uzrokuju strukturne promjene na vratu maternice, a uključuju:

• prethodne zahvate na vratu maternice kao što su konizacija i LEEP (eng. loop electrosurgical excision procedure),
• traume cerviksa tijekom prethodnih poroda,
• prirođene bolesti sinteze kolagena (npr. Ehlers-Danlos sindrom, Marfanov sindrom…)
• poremećaj u embrionalnom razvoju Müllerovih kanala,
• ≥ 2 spontana pobačaja tijekom 2. tromjesečja,
• infekcije i upale.

SIMPTOMI

S obzirom na to da se radi o bezbolnoj dilataciji, većina žena ne osjeća nikakve simptome koji bi ju mogli navesti da posumnja na ovo stanje. Nažalost, to znači da često dođe do preranog poroda bez ikakvih upozoravajućih kliničkih znakova. Ako se simptomi ipak jave ovi su često nespecifični, a uključuju:

• grčeve u donjem dijelu trbuha,
• promjene u iscjetku iz rodnice i sukrvicu,
• bolove u leđima,
• osjećaj pritiska u zdjelici.

Kako se postavlja dijagnoza?

Dijagnoza cervikalne insuficijencije postavlja se klinički, ginekološkim i ultrazvučnim pregledom. Kao što je već rečeno, važna je procjena i prepoznavanje žena koje su pod rizikom od cervikalne insuficijencije. Ta nam je informacija iznimno važna da bismo spriječili neželjene ishode u sljedećim trudnoćama. U suštini postoje tri moguća scenarija koja ginekologu mogu skrenuti pozornost na opasnost od cervikalne insuficijencije i potencijalnog prijevremenog poroda:

1. pacijentica daje informacije o prethodnim trudnoćama, a koje spadaju u faktore rizika (prijevremeni porodi ili kasni abortusi, višeplodne trudnoće, prethodni zahvati na vratu maternice)
2. trudnica dolazi ginekologu zbog naglo nastalih prethodno spomenutih simptoma,
3. trudnici se na redovnom ultrazvučnom pregledu izmjeri skraćeni cerviks, uočeni prolaps plodovih ovoja ili vidljiva dilatacija cerviksa.

Ginekološki pregled

Ginekološki pregled započinje razgovorom nakon kojeg slijedi pregled na ginekološkom stolu. Pregled započinje inspekcijom vanjskog spolovila trudnice, a nakon toga slijedi unutarnji pregled spekulima. Spekulum je instrument koji ginekolog uvodi u vašu rodnicu s ciljem širenja i boljeg pregleda rodnice i vrata maternice. Ako postoji cervikalna insuficijencija mogu se vidjeli plodovi ovoji, dilatacija cerviksa, znakovi upale i/ili stanjivanja cerviksa. Nakon vizualizacije rodnice, ginekolog će napraviti bimanualnu palpaciju. Jednu ruku postavlja na trbuh izvana dok drugu koristi za palpaciju vrata maternice. Tim testom ginekolog može približno odrediti čvrstoću, otvorenost i dužinu vrata maternice.

Bolji uvid u dimenzije vrata maternice omogućuje transvaginalni ultrazvuk. Postupak mjerenja i vizualizacije vrata maternice ultrazvukom zove se cervikometrija. Mjerenje se najčešće izvodi između 15. i 22. tjedna trudnoće. Duljina vrata maternice manja od 25 mm smatra se rizičnim čimbenikom za prijevremeni porod. Treba naglasiti da je ta duljina puno važniji indikator za žene koje su već imale prijevremeni porod ili imaju neke od rizičnih čimbenika.

KADA SE RADI SERKLAŽA?

Kao što smo već naveli, serklaža je metoda čuvanja trudnoće u žena s cervikalnom insuficijencijom. Pristup svakoj ženi je individualan i treba dobro procijeniti korist postavljanja šava serklaže. Važno je da vaš liječnik ima sve potrebne informacije o prethodnim trudnoćama i ginekološkim zahvatima kako bi svoj pristup prilagodio upravo vama. 

Za trudnice koje su prijavile neke od rizičnih faktora, odnosno koje spadaju u rizičnu skupinu, preporučuje se selektivno postavljanje šava serklaže. Tu spadaju žene koje su prethodno imale prijevremene porode ili kasne spontane pobačaje zbog potvrđene cervikalne insuficijencije. 

Žene koje nisu u drugom tromjesečju izgubile prethodnu trudnoću ali imaju neke druge rizične faktore, zahtijevaju dobru procjenu ginekologa. Kao što je već navedeno, u ovom slučaju potreban je individualan pristup ako se ultrazvukom utvrdi skraćenje vrata maternice.

TIPOVI SERKLAŽE

Postoje tri tipa serklaže ovisno o indikaciji, a uključuju elektivnu, selektivnu i hitnu serklažu. Svaka ima svoje indikacije i situacije u kojima se izvodi, a u nastavku vam dajemo objašnjenje za svaki pojedini tip.

Elektivna serklaža

Elektivna serklaža izvodi se elektivno, dakle riječ je o zahvatu za koji je unaprijed određeno da će se raditi. Odluka o elektivnoj serklaži donosi se u žena koje imaju rizik od cervikalne insuficijencije i posljedičnog gubitka trudnoće. Ona se izvodi najčešće u žena koje su imale 3 ili više prijevremenih poroda i/ili spontanih pobačaja, posebice ako su isti nastali uslijed cervikalne insuficijencije. Također se često preporučuje i u onih trudnica koje su u prethodnim trudnoćama već imale šav serklaže. Takva serklaža se radi tipično između 13. i 16. tjedna gestacije.

Selektivna serklaža

Selektivna serklaža izvodi se selektivno, dakle u slučajevima kada se za nju tijekom vođenja trudnoće postavi indikacija. Takva se serklaža radi u trudnica kojima je ultrazvučnom cervikometrijom dokazana cervikalna insuficijencija u trenutnoj trudnoći. Pri donošenju odluke, ključna su dva podatka:

• duljina cerviksa izmjerena ultrazvučno,
• podatak o prethodnim prijevremenim porodima.

Ako je trudnica imala prijevremeni porod (prije 34. tjedna) indikacija za serklažu jest duljina cerviksa kraća od 25 milimetara. Ako nije bilo prijevremenog poroda, serklaža se izvodi u slučaju kada je duljina cerviksa manja od 10-15 milimetara. U tom slučaju šav serklaže se postavlja između 16. i 24. tjedna gestacije jer se tada najčešće i primijeti cervikalna insuficijencija pri rutinskom pregledu.

Hitna serklaža

Kao što joj i samo ime govori, ovaj oblik serklaže izvodi se u stanjima hitnoće. Hitna serklaža se provodi u trudnica s dilatiranim cerviksom, pod uvjetom da nema znakova aktivnog poroda (primjerice, kontrakcije maternice) niti infekcije plodovih ovoja. Također, trudnoća ne smije biti ugrožena ni drugim stanjima, poput abrupcije placente.  

Kada nije dozvoljeno raditi serklažu?

Iako je serklaža korisna u mnogim slučajevima prijetećeg prijevremenog poroda, moramo istaknuti i ona stanja kada se ona ne radi, odnosno kada je kontraindicirana. Serklaža je kontraindicirani postupak u slučaju:

• trudnoće dulje od 24 tjedna gestacije,
• ultrazvučno izmjerenog cerviksa kraćeg od 15 mm,
• dokazane cervikalne infekcije,
• infekcije plodovih ovoja,
• prsnuća plodovih ovoja,
• kontrakcija maternice (obzirom da one upućuju na prijevremeni porod),
• vaginalno krvarenja,
• prolabiranih plodovih ovoja.

Da bi se izbjeglo postavljanje serklaže u žena s infekcijom rodnice, važno je prije postavljanja šava serklaže uzeti bris rodnice na klamidiju, gonoreju, trihomonas vaginalis i bakterijsku vaginozu. U slučaju da se dokažu infekcije nekim od tih uzročnika, valja ih primjereno liječiti.

TEHNIKE POSTAVLJANJA ŠAVA SERKLAŽE

Razumijevanje postupka serklaže korisno je kako biste se osjećali spremno i informirano ako vam se takav postupak preporuči tijekom trudnoće. Također, razumijevanje zahvata može vam pomoći da u razgovoru s ginekologom postavite ciljana pitanja i aktivno sudjelujete u odlučivanju o svojem liječenju.

Kao i za svaki drugi kirurški zahvat, liječnik će provesti predoperacijsku evaluaciju koja uključuje:

• ultrazvučno utvrđivanje trajanja trudnoće, stanja djeteta te mogućih anomalija,
• isključivanje infekcije, krvarenja i kontrakcija,
• uzimanje podataka majke o njenim bolestima, alergijama na lijekove i krvnoj grupi,
• laboratorijske pretrage ako je to potrebno,
• potpisivanje informiranog pristanka.

Šav serklaže najčešće se postavlja transvaginalnim (kroz rodnicu) pristupom tehnikom po McDonaldu. Ako takav pristup nije moguć, u nekih trudnica se može pristupiti i transabdominalno (preko trbušne stijenke).

Zahvat se najčešće izvodi u regionalnoj anesteziji tako da je žena budna i svjesna te može liječniku javiti bol ili nelagodu. Nakon što trudnica legne na ginekološki stol, prvo je potrebno rodnicu isprati otopinom betadina za postizanje antisepse. Nakon toga ginekolog uvodi u rodnicu spekulum za vizualizaciju cerviksa. Potom slijedi kružno postavljanje neresorptivnog (nerazgradivog) šava koji se čvrsto stegne pazeći da se pritom ne ozlijedi tkivo vrata maternice.

Kao što smo već spomenuli, šav koji se koristi je neresorptivan, što znači da se neće sam raspasti, već ga je prije termina poroda potrebno ukloniti. Uklanja se između 36. i 38. tjedna trudnoće ili prije poroda ako on nastupi ranije.

Moguće komplikacije

Serklaža je relativno siguran i jednostavan postupak, no ne smijemo zaboraviti da svaki kirurški zahvat nosi rizik za neku komplikaciju. Stručan ginekolog i njegov medicinski tim svest će taj rizik na minimum.

Neke od mogućih komplikacija vezanih uz serklažu su:

• reakcija na anestetik (npr. alergijska reakcija),
• infekcija i sepsa,
• laceracija, odnosno ozljeda tkiva vrata maternice,
• ozljeda okolnih struktura poput mokraćnog mjehura,
• ruptura plodovih ovoja,
• krvarenje,
• bol i nelagoda.

SAVJETI ZA RAZDOBLJE NAKON ZAHVATA

Iako šav serklaže uvelike pomaže u sprječavanju prijevremenog poroda, također se preporučuje se da trudnica što više miruje. Naime, svaka trudnoća s cervikalnom insuficijencijom je rizična pa zahtijeva posebnu pažnju. 

Pokušajte ograničiti vaše dnevne aktivnosti te veći dio dana provedite ležeći. Izbjegavajte podizanje težih predmeta ili napinjanje i saginjanje. 

Također se preporučuje izbjegavati spolne odnose zbog opasnosti od rupture šava. Važno je održavati higijenu no pokušajte izbjegavati kupanje u kadi ili dugotrajno tuširanje. 

Izbjegavajte stresne situacije ako je to moguće te pokušajte uživati u trudnoći. Pravilna prehrana i hidracija također su od velike važnosti. Za sva pitanja i nedoumice uvijek se možete obratiti svom ginekologu i ne zaboravite se pridržavati njegovih preporuka.

Cjenik ginekoloških usluga pogledajte ovdje.

IZVORI

1. Bieber KB, Olson SM. Cervical Cerclage. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 Jan
2. Thakur M, Mahajan K. Cervical Insufficiency. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 Jan
3. Bayrak M, Gul A, Goynumer G. Rescue cerclage when foetal membranes prolapse into the vagina. J Obstet Gynaecol. 2017;37(4):471-475.
4. Hrvatsko društvo za ginekologiju i opstetriciju. Ultrazvučna cervikometrija

Autor: Dr. Tihana Mazalin u suradnji sa kolegama iz Poliklinike Mazalin.

Predstavljanje i sadržaj ove stranice smatraju se intelektualnim vlasništvom Poliklinike Mazalin i kao takvi su zaštićeni zakonima koji su trenutno na snazi. Sadržaj ove lokacije zaštićen je odredbama autorskog prava odnosno prava industrijskog i/ili intelektualnog vlasništva.

Poliklinika Mazalin posjeduje autorsko pravo uređivanja, izbora i usklađivanja sadržaja ove lokacije, sukladno članku 277. stavku 2. Zakona o autorskom pravu i srodnim pravima. Fotografije, slike, tekstovi, naslovi, video prikazi, sa ili bez zvuka, te svi drugi dokumenti na web stranici podliježu zakonima o autorskom pravu, industrijskom i/ili intelektualnom vlasništvu, te su kao takvi vlasništvo Poliklinike Mazalin ili treće osobe koja temeljem valjanog pravnog posla jamči ograničeno korištenje sadržaja. Djelomična ili potpuna reprodukcija sadržaja, bez prethodnog pisanog dopuštenja Poliklinike Mazalin strogo je zabranjena, isključujući reprodukciju izvršenu u skladu s potrebama tiska.