Sve što trebate znati o epiduralnoj analgeziji u porođaju

Epiduralna analgezija je anesteziološka tehnika kojom se postiže anestezija određene regije tijela.  Zbog izvrsne djelotvornosti u kupaciji boli, najčešće je primjenjivana metoda analgezije u porođaju. Ova metoda ima brojne prednosti i sa sobom nosi vrlo malo rizika, zbog čega je prvi izbor smanjenja boli za vrijeme poroda mnogih trudnica i liječnika.

Saznajte sve o primjeni epiduralne analgezije u porođaju – djelovanje, koje su njene prednosti i nedostaci, kod koga se preporučuje, a kod koga se ne smije primijeniti. Uz to saznajte kako izgleda sama priprema za njenu primjenu te sami postupak.

Što je epiduralna analgezija i kako djeluje? 

Epiduralna analgezija je najčešće primjenjivana i najefikasnija metoda kupacije boli u porođaju. Tehnika podrazumijeva unošenje otopine lokalnog anestetika injekcijom ili kateterom u epiduralni prostor najčešće lumbalnog dijela kralježnične moždine. Vrlo je popularna upravo zbog jednostavnosti primjene, minimiziranja osjeta boli za vrijeme porođaja te minimalnog rizika za majku i dijete. 

Zašto porođaj boli?

Za vrijeme poroda, kontrakcije maternica i dilatacija (širenje) vrata maternice stimuliraju živčana vlakna za osjet boli koji putuju do spinalnih živaca. Sve to se odvija na razini Th10-L1 kralježnične moždine, čime nastaje visceralna bol. Kako porođaj napreduje, fiziološko angažiranje glavice djeteta izaziva rastezanje rodnice i međice. Takav podražaj aktivira i živčana vlakna pudendalnog živca te korijenove spinalnih živaca na razini S2-S4. Epiduralna analgezija se postiže injiciranjem lokalnog anestetika u epiduralno područje lumbalnog dijela leđa, u blizini navedenih živaca. Oni su zaduženi za prijenos osjeta boli. Lokalni anestetik prekida prijenos signala boli, a time i  doživljaj boli za tu regiju tijela, dok je motorička funkcija očuvana.

Koje su prednosti primjene epiduralne analgezije u porođaju? 

Primjena svih farmakoloških metoda kupacije boli u porođaju ima svoje prednosti i nedostatke, odnosno rizike. Ona uključuje najčešće korištene – epiduralnu analgeziju i analgeziju sistemnim opioidnim lijekovima (npr. meperidin – Dolantin). Epiduralna analgezija dokazano najefikasnija metoda smanjenja osjeta boli za vrijeme poroda, ujedno zahtijeva i više resursa i uvjeta za primjenu.

Dodatne prednosti primjene epiduralne analgezije

Najveća prednost primjene epiduralne analgezije u porođaju je efikasno minimiziranje osjeta boli, a time i bolje iskustvo poroda za majku. Motorička funkcija je nakon primjene epiduralne analgezije očuvana, što znači da rodilja, može tiskati kada dođe vrijeme za izgon djeteta. Pri tome neće osjetiti nikakvu bol. Osim toga, rodilja je nakon primjene ovakve vrste analgezije pokretna, iako se zbog monitoriranja djeteta preporuča mirovanje. Također, korištenje epiduralne analgezije ne povećava vjerojatnost dovršetka trudnoće carskim rezom, što su dokazala brojna opsežna recentna istraživanja. U trudnica u kojih se očekuje dulje trajanje porođaja, primjerice kod prvorodilja, epiduralna analgezija omogućava adekvatan odmor. To doprinosi pozitivnijem iskustvu samog porođaja. Primjena epiduralne analgezije može vas poštedjeti boli i nelagode u slučaju ako se vaginalni porođaj mora dovršiti instrumentalnim metodama poput vakuum ekstrakcije. Odnosno ako se za vrijeme samog izgona mora učiniti epiziotomija (urezivanje međice).

Zaključno o prednostima

Epiduralna analgezija se može dati u više navrata za vrijeme porođaja, što je važno za rodilje u kojih se očekuje nešto duže trajanje poroda.

U rodilja koje imaju određene kardiološke, respiratorne, neuromišićne ili neurološke bolesti, efikasna kontrola boli koja se postiže primjenom epiduralne analgezije može imati značajnu ulogu u kontroli simptoma osnovne bolesti i napredovanju porođaja.

Dodatno, pokazalo se da i dijete ima određene benefite od primjene epiduralne analgezije za vrijeme porođaja. U takve djece su se bilježili bolji Apgar indeksi, manji rizik od neonatalne respiratorne depresije te manji rizik od metaboličke acidoze. 

Koji su rizici primjene epiduralne analgezije u porođaju? 

Primjena epiduralne analgezije u porođaju sa sobom nosi određene rizike, iako se komplikacije javljaju u vrlo malom broju slučajeva. Aplikacijom epiduralne analgezije u nekih se rodilja javi pad krvnog tlaka. To može dovesti do promjene frekvencije srčanih otkucaja djeteta i specifičnih simptoma u rodilje poput vrtoglavice, osjećaja slabosti i sl. Krvni tlak se najčešće spontano oporavlja nakon primjene simptomatske terapije (intravenske nadoknade tekućine) i nema daljnjih posljedica na sam porođaj. Neke rodilje nakon primanja epiduralne analgezije javljaju simptome poput svrbeža nogu, mučnine i tresavice koji obično spontano prođu. U nekih se rodilja može javiti i povišena tjelesna temperatura. Kod 1% slučajeva, može se javiti jaka glavobolja prouzročena istjecanjem cerebrospinalne tekućine. Rjeđe se može javiti oštećenje živaca pri umetanju katetera ili igle u epiduralni prostor i razvoj hematoma ili infekcije na mjestu uboda. 

Dodatni rizici

U trudnica koje su primile epiduralnu analgeziju u porođaju veća je potreba za kateterizacijom mokraćnog mjehura, s obzirom da je nagon na mokrenje jako smanjen ili u potpunosti inhibiran, a u nekim slučajevima poteškoće s mokrenjem mogu zaostati još neko vrijeme nakon porođaja. Neke rodilje javljaju bolove u leđima na mjestu insercije katetera, koji obično traju kratko (najčešće do nekoliko dana nakon poroda). Neka istraživanja su pokazala da je broj instrumentalno dovršenih vaginalnih porođaja (primjerice vakuum ekstrakcijom) i razdora međice veći u rodilja koje su u porođaju primile epiduralnu analgeziju. Također, stimulacija porođaja sintocinonom (dripom) je češće potrebna u trudnica koje su primile ovu vrstu analgezije. S obzirom da anestetici i opioidi mogu prolaziti posteljicu, pri primjeni takvih vrsti lijekova uvijek postoji određeni rizik od negativnih posljedica na dijete kao što je primjerice depresija disanja.

Zaključno o rizicima

Ipak, pri primjeni epiduralne analgezije doze tih lijekova su vrlo male i djeluju lokalno, što minimizira takav rizik te je ova vrsta analgezije vrlo sigurna za fetus.

Što sve obuhvaća priprema za epiduralnu analgeziju? 

Prije administracije epiduralne analgezije, rodilja mora imati zadovoljene određene uvjete. Priprema za primjenu ove vrste analgezije u porođaju obuhvaća:

∙ anesteziološku evaluaciju

∙ laboratorijsku obradu

∙ informiranje o prednostima i rizicima zahvata te potpisivanje informiranog pristanka.

Postupak pripreme za epiduralnu analgeziju

Svakoj rodilji se prije ulaska u rađaonicu treba uzeti detaljna anamneza koja obuhvaća važne informacije o kroničnim bolestima, operativnim zahvatima u prošlosti, težim bolestima prisutnima u obitelji, lijekovima koje trudnica uzima, eventualnom postojanju alergija na lijekove (uključujući i anestetike), ginekološku anamnezu, podatke o prijašnjim trudnoćama, pobačajima, porođajima i dr. Također, potrebno je detaljno proučiti medicinsku dokumentaciju o sadašnjoj trudnoći radi eventualno prisutne opterećenosti patološkim stanjima poput gestacijskog dijabetesa, hipertenzije, infekcija i sl. Nakon uzimanja anamneze slijedi opstetrički pregled nadopunjen UZV pregledom i CTG-om kojim se procjenjuje faza porođaja i stanje djeteta. Sve navedeno je osim za liječnika opstetričara važno i za anesteziologa koji s obzirom na dobivene informacije procjenjuje je li rodilja kandidat za epiduralnu analgeziju, odnosno postoje li kakve prepreke za primjenu iste.

Što podrazumijeva laboratorijska obrada?

Laboratorijska obrada obuhvaća izradu krvne slike, s posebnim naglaskom na broj trombocita. Prije samog porođaja je također važno imati i nalaz krvne grupe.

Vrlo je važno da je trudnica prije odluke o tome želi li primjenu epiduralne analgezije u porođaju bude upoznata s prednostima i rizicima takve vrste kupacije boli. Preporučljivo je da svaka rodilja prije ulaska u rađaonicu dobije obrazac sa svim potrebnim informacijama kojega je potrebno detaljno pročitati, a za dodatna pitanja ili nedoumice se preporuča dodatna konzultacija s liječnikom koji će voditi porođaj. U slučaju da rodilja želi primjenu epiduralne analgezije, potpisuje navedeni obrazac, koji predstavlja pismeni informirani pristanak.

Koje su kontraindikacije za primjenu epiduralne analgezije? 

Postoje relativne i aposlutne kontraindikacije za primjenu epiduralne analgezije u porođaju. Relativne kontraindikacije su:

∙ koagulopatija (poremećaj zgrušavanja krvi) i prethodna antikoagulantna terapija

∙ broj trombocita manji od 100 000

∙ abnormalnosti u građi kralježnice, prijašnje operacije na kralježnici

∙ nesuradljivost pacijentice

∙ poteškoće u namještanju tijela u adekvatni položaj za primjenu EA

∙ bolest živčanog sustava.

Aposlutne kontraindikacije su:

∙ odbijanje pacijentice

∙ lokalna infekcija na mjestu gdje bi se trebala insertirati igla/kateter

∙ povišen intrakranijalni tlak

∙ alergija na lokalni anestetik

∙ nekorigirana hipovolemija.

Kako izgleda  primjena epiduralne analgezije u porodu? 

Nakon postavljanja indikacije za epiduralnu analgeziju i anesteziološke evaluacije, pristupa se primjeni. Epiduralnu analgeziju primjenjuje isključivo anesteziolog. Trudnici se prije same primjene analgezije mora otvoriti venski put, a to se najčešće postiže postavljenjem intravenske kanile na ruci. Rodilja zatim dobiva prehidraciju s 1000 mL Ringerove otopine ili 0,9%-tne otopine NaCl-a.

 Primjena lijekova

Za analgeziju se najčešće primjenjuju lokalni anestetik bupivakain ili levobupivakain u dozi od 0,25% ili 0,125% u kombinaciji s malim dozama narkotika (1-2 mL fentanila) ili zasebno. Postavljanje epiduralnog katetera izvodi se dok je rodilja u sjedećem položaju nagnuta prema naprijed. U razini L2-L3 ili L3-L4 postavlja se igla, a epiduralni prostor se locira tzv. tehnikom „gubitka otpora“. Kroz iglu se zatim aplicira kateter, a prije samog injiciranja pune doze, daje se testna doza kako bi se provjerilo je li kateter na ispravnom mjestu u epiduralnom prostoru. Nakon injiciranja prve doze anestetika, rodilja mora ostati ležati na leđima otprilike 20 minuta, a za to vrijeme se intezivnije prate vitalni parametri majke i kucaji djetetovog srca (preko CTG-a).

Za kraj…

Odluka o tome želite li epiduralnu analgeziju u porođaju pripada samo vama, a liječnik je tu da vam ponudi sve potrebne informacije o ovoj vrsti analgezije te procijeni jeste li kandidat za nju. Adekvatna kupacija boli značajno poboljšava samo iskustvo porođaja, ali je nekim rodiljama bol trudova izdržljiva, stoga im analgezija nije potrebna ili je ne žele. Koji god razlog bio za to želi li trudnica primiti epiduralnu analgeziju ili ne, adekvatan je i mora se poštovati. Zdravstveno osoblje će vam pružiti sve informacije koje su vam potrebne da donesete najbolju odluku za sebe i dijete te da vam iskustvo porođaja ostane u lijepom sjećanju.

Literatura

• Đelmiš J., Orešković S. i suradnici: Fetalna medicina i opstetricija; Medicinska naklada, 2014.
• Chawla J, Raghavendra M: Epidural Nerve Block, dostupno na: https://emedicine.medscape.com/article/149646-overview#a7
• ACOG Practice Bulletin: Obstetric Analgesia and Anesthesia, dostupno na: https://www.tjodistanbul.org/konu/dosyalar/kilavuzlar/Obstetric-Analgesia-and-Anesthesia.pdf
• UpToDate: Neuraxial analgesia for labor and delivery, dostupno na: https://www.uptodate.com/contents/neuraxial-analgesia-for-labor-and-delivery-including-instrumented-delivery
• Halliday L, Nelson SM, Kearns RJ: Epidural analgesia in labor: A narrative review. BJOG: Int J Obstet Gynaecol. 2022; 159 (2): 356-364.

Autor: Dr. Tihana Mazalin u suradnji sa kolegama iz Poliklinike Mazalin.

Predstavljanje i sadržaj ove stranice smatraju se intelektualnim vlasništvom Poliklinike Mazalin i kao takvi su zaštićeni zakonima koji su trenutno na snazi. Sadržaj ove lokacije zaštićen je odredbama autorskog prava odnosno prava industrijskog i/ili intelektualnog vlasništva.

Poliklinika Mazalin posjeduje autorsko pravo uređivanja, izbora i usklađivanja sadržaja ove lokacije, sukladno članku 277. stavku 2. Zakona o autorskom pravu i srodnim pravima. Fotografije, slike, tekstovi, naslovi, video prikazi, sa ili bez zvuka, te svi drugi dokumenti na web stranici podliježu zakonima o autorskom pravu, industrijskom i/ili intelektualnom vlasništvu, te su kao takvi vlasništvo Poliklinike Mazalin ili treće osobe koja temeljem valjanog pravnog posla jamči ograničeno korištenje sadržaja. Djelomična ili potpuna reprodukcija sadržaja, bez prethodnog pisanog dopuštenja Poliklinike Mazalin strogo je zabranjena, isključujući reprodukciju izvršenu u skladu s potrebama tiska.