Čemu služi prenatalna dijagnostika?

Prenatalne dijagnostičke metode obuhvaćaju niz pretraga koje se obavljaju u trudnoći, a služe procjeni zdravstvenog stanja ploda. Koriste se najčešće za procjenu rizika od postojanja različitih kromosomskih i genetičkih abnormalnosti u ploda, a upravo zbog toga sa sobom nose i razna etička pitanja. Svaka buduća majka treba biti informirana o pretragama koje joj mogu dati informaciju o djetetu, kao i o opcijama koje ima. U ovom blogu vam donosimo najvažnije informacije – čemu služi prenatalna dijagnostika, što obuhvaća, zašto se radi, koje pretrage postoje, kada se izvode te što se iz njih može saznati.

ŠTO JE PRENATALNA DIJAGNOSTIKA I ČEMU SLUŽI?

Prenatalna dijagnostika obuhvaća niz dijagnostičkih postupaka kojima procjenjujemo zdravstveno stanje ploda i ispitujemo postojanje patološkog stanja, odnosno bolesti. U širem smislu, prenatalna dijagnostika se odnosi na sve postupke koji daju informaciju o plodu, a u užem se smislu odnosi na otkrivanje različitih abnormalnosti ploda koje imaju genetsku podlogu. Dijagnostika se izvodi prenatalno (prije rođenja), a može biti invazivna i neinvazivna.

Neki od prenatalnih dijagnostičkih testova kao što su ultrazvuk i određeni krvni testovi često su dio rutinskih pregleda u trudnoći. To su sigurne, neinvazivne metode koje pomažu odrediti kojim trudnicama je potrebno napraviti dodatne dijagnostičke (invazivne) pretrage kako bi se isključila patologija ploda. Neinvazivne dijagnostičke metode ne mogu potvrditi postojanje bolesti ploda, nego samo upućuju na povećani rizik za neku bolest. Za dijagnozu bolesti potreban je uzorak fetalnih stanica koji se dobiva nekom od invazivnih dijagnostičkih metoda.

Ovim pretragama mogu se otkriti bolesti kao što su kromosomske anomalije – kromosomopatije (povećan ili smanjen broj kromosoma, npr. Downov sindrom), neki urođeni metabolički poremećaji, rascjepi kralježnice (spina bifida), nasljedne bolesti vezane uz X-kromosom i dr.

NEINVAZIVNA PRENATALNA DIJAGNOSTIKA

Neinvazivne prenatalne dijagnostičke metode, koje se još nazivaju i metodama probira, uključuju ultrazvučni pregled i mjerenje biokemijskih biljega u majčinoj krvi. Osim toga, u njih spada i  izolacija fetalne DNA iz majčine krvi. Neinvazivne prenatalne pretrage maju široku primjenu zbog svoje sigurnosti i jednostavnosti izvedbe, a namijenjene su svim trudnicama bez obzira na to imaju li povećan rizik za anomaliju ploda ili ne (zbog dobi ili prisutnih genetičkih bolesti u obitelji). Kao što je već napomenuto, metode probira ne mogu potvrditi postojanje bolesti ploda. Ukoliko se njima utvrdi da trudnica ima povećan rizik za neku bolest, rade se invazivne metode kojima se dijagnoza bolesti potvrđuje ili isključuje.

ULTRAZVUČNA PRETRAGA

Ultrazvuk je već godinama neprocjenjivo važna dijagnostička pretraga u gotovo svim granama kliničke medicine pa tako i u porodništvu. U prenatalnoj dijagnostici ultrazvučna pretraga ima važno mjesto jer pomaže da se u trudnoći sve ranije otkrivaju neke urođene malformacije ploda, prati uredan ili uoči poremećen fetalni rast, a omogućava i aktivan nadzor nad stanjem ploda.

Preporuka Europske udruge za perinatalnu medicinu (EAPM) podrazumijeva najmanje tri ultrazvučna pregleda u trudnoći:

• prvi pregled između 10. i 14. tjedna trudnoće (od posljednje menstruacije)
• drugi pregled između 18. i 22. tjedna trudnoće
• treći pregled između 30. i 34. tjedna trudnoće.

Za dijagnostiku kromosomskih bolesti kao što je Downov sindrom izuzetno je važan ultrazvučni pregled u prvom tromjesečju trudnoće, najčešće između 10. i 14. tjedna gestacije. Njime se mogu detektirati ultrazvučni biljezi ili markeri kromosomopatija, a to su nuhalni nabor i prisutnost nosne kosti. Nuhalni nabor je prekomjerno nakupljanje tekućine u potkožnome tkivu nuhalne regije (stražnji dio vrata). Granična vrijednost je 2,5-3 mm, a sve iznad toga upućuje na povećan rizik od bolesti s poremećajem kromosoma – najčešće Downovog, Turnerovog ili Edwardsovog sindroma. Ukoliko je ultrazvučna pretraga pokazala nuhalni nabor veći od 3 mm, trudnicu se upućuje na testove kombiniranog probira.

Ultrazvučni pregled u drugom tromjesečju važan je radi detaljnije analize građe ploda te isključenja postojanja prirođenih abnormalnosti. Tada se radi fetalna biometrija – mjerenje određenih dijelova tijela fetusa. Mjeri se promjer glavice, opseg glavice, opseg trbuha i duljina bedrene kosti. Na osnovi tih podataka potvrđuje se uredan rast djeteta. Osim toga, detaljno se gledaju i ostali dijelovi tijela kao što su mozak, srce, bubrezi, šake, stopala i dr. Osim nekih težih anomalija mogu se uočiti i manji defekti kao što su rascjep usne ili prekobrojni prstići.

Ultrazvučnim pregledom u trećem tromjesečju gleda se ima li dijete uredan i pravilan rast, količina plodove vode, mjesto na kojem se nalazi posteljica te položaj i stav djeteta (glavicom, zatkom ili poprečni). Također, na svakom pregledu se ocjenjuje i srčana akcija fetusa.

BIOKEMIJSKI BILJEZI

Mjerenje vrijednosti biljega u majčinoj krvi kombinira se s ultrazvučnim nalazom. Mjere se:

• beta-hCG
• PAPP-A
• estriol (E3)
• alfa-fetoprotein (AFP)
• inhibin A.

Humani korionski gonadotropin (hCG) je hormon kojeg luči posteljica, a povišena koncentracija njegove slobodne podjedinice (beta-hCG) u prvom tromjesečju upućuje na povećan rizik od kromosomopatija ploda. PAPP-A (plazmatski protein trudnoće A) također može ukazivati na neke genetske bolesti ploda, a njegova snižena razina u prvom tromjesečju povezana je s povećanim rizikom za Downov sindrom.

Estriol je estrogen koji prevladava u trudnoći, a njegova snižena koncentracija tijekom drugog i trećeg tromjesečja označava povećan rizik od Downovog i Edwardsovog sindroma. Alfa-fetoprotein je glavni protein u krvi ploda, a njegova visoka koncentracija u drugom tromjesečju upućuje na oštećenje neuralne cijevi ploda, odnosno nepotpuno zatvaranje opni središnjeg živčanog sustava. Povišena razina hormona inhibina A u majčinoj krvi je povezana s povećanim rizikom od Downovog sindroma.

IZOLACIJA FETALNE DNA IZ MAJČINE KRVI

Ovom pretragom se analiziraju mali dijelovi DNA fetusa koji se normalno nalaze u majčinoj krvi. Ova pretraga može s velikom vjerojatnošću (više od 99%) procijeniti rizik od Downovog sindroma i drugih čestih kromosomopatija. Učestalost lažno pozitivnih rezultata je manja od 0,1%.

Na tom principu djeluju Nifty i Harmony testovi – prenatalni neinvazivni testovi s visokom stopom pouzdanosti kojima se otkrivaju najčešće kromosomske bolesti (trisomija 21, 18, 13 i druge). Njihova pouzdanost je potvrđena mnogobrojnim znanstvenim i kliničkim istraživanjima, a jednostavnost pretrage je dodatan razlog zbog kojeg se velik broj trudnica odlučuje za ove testove.

Prikupljanje uzroka krvi trudnice jako je jednostavno – u pitanju je standardni postupak vađenja krvi, a pretraga se može napraviti već od 10. tjedna trudnoće. Testovi su prikladni u slučajevima jednoplodne i blizanačke trudnoće, kao i kod trudnoća nastalima medicinski potpomognutom oplodnjom.

ŠTO JE KOMBINIRANI PROBIR?

Kombinirani probir uključuje kombinaciju ultrazvučnog pregleda i određenih biokemijskih biljega iz majčine krvi, a svrha ove pretrage je procjena rizika za razvoj najčešćih anomalija ploda. Rani kombinirani probir se provodi između 11. i 14. tjedna trudnoće, osjetljivost mu je 85%, a učestalost lažno pozitivnih nalaza je 5%. Pretraga uključuje ultrazvučno mjerenje nuhalnog nabora i dodatnih anatomskih parametara, mjerenje beta-hCG i PAPP-A u majčinoj krvi, a uzima u obzir i majčinu dob. Ukoliko rezultati probira upućuju na povišen rizik od bolesti ploda, trudnica se upućuje na neku od invazivnih dijagnostičkih metoda.

U drugome tromjesečju rade se dvostruki, trostruki i četverostruku probir. Dvostruki probir uključuje ultrazvučne biljege te mjerenje estriola i beta-hCG, a trostruki probir uz to još i mjerenje alfa-fetoproteina. Testovi se izvode najčešće između 15. i 18. tjedna trudnoće, a osjetljivost im se procjenjuje na 60-70%. Četverostruki probir obuhvaća analizu četiriju hormona iz majčine krvi: estriola, beta-hCG, alfa-fetoproteina i inhibina A. Također se najčešće izvodi između 15. i 18. tjedna trudnoće.

ŠTO ZNAČE REZULTATI KOMBINIRANOG PROBIRA?

Rezultati kombiniranog probira se izražavaju u omjerima, odnosno postocima. Primjerice, rizik 1:100 znači da će od sto žena s istim rezultatima jedna imati dijete s Downovim sindromom. Rizik 1:30 znači da će od trideset žena s istim rezultatima pretrage jedna imati dijete s Downovim sindromom, a ta žena ima veći rizik od one prethodne. Trudnice kod kojih su rezultati kombiniranog probira pokazali rizik veći od 1:50 spadaju u skupinu trudnica s visokim rizikom. One koje imaju rizik između 1:51 i 1:1000 spadaju u skupinu s umjerenim rizikom, a one s rezultatima ispod 1:1001 u skupinu trudnica s niskim rizikom od kromosomskih anomalija ploda.

Ukoliko trudnica pripada skupini niskog rizika, preporuča se i dalje provoditi redovite kontrole za praćenje trudnoće, ali nije potrebno raditi daljnje invazivne pretrage.

U slučaju da trudnica spada u skupinu umjerenog rizika, trebaju se napraviti dodatne ultrazvučne pretrage koji procjenjuju određene anatomske parametre (mjerenje nosne kosti, fronto-maksilarnog kuta, protok krvi kroz duktus venosus, prisutnost trikuspidalne regurgitacije). Ukoliko je pretraga pokazala visok rizik, trudnica se upućuje na jednu od invazivnih pretraga. U slučaju da žena na to ne pristaje, može se napraviti neinvazivan test fetalne DNA iz majčine krvi koji s velikom vjerojatnošću može procijeniti rizik od kromosomske bolesti ploda. Ukoliko je rezultat pretrage pozitivan, svakako se treba napraviti jedna od invazivnih metoda za potvrdu ili isključenje dijagnoze.

Ukoliko trudnica pripada skupini visokog rizika, preporuča se napraviti neku od invazivnih prenatalnih dijagnostičkih metoda (amniocentezu, biopsiju korionskih resica).

INVAZIVNA PRENATALNA DIJAGNOSTIKA

Invazivne prenatalne dijagnostičke metode su pretrage koje uključuju ulazak sonde ili igle u maternicu majke. U malom postotku slučajeva mogu uzrokovati oštećenje ploda ili same majke te uzrokovati pobačaj. Uz današnji napredak tehnologije i dijagnostike, invazivni prenatalni dijagnostički postupci nose jako malu opasnost za plod i majku, ali ta opasnost ipak postoji. Upravo zbog toga, oni se preporučuju samo onim pacijenticama s visoko rizičnom trudnoćom, odnosno onima kojima su prethodni testovi postavili povećanu sumnju na neku abnormalnost ploda.

Invazivne prenatalne dijagnostičke metode se preporučuju trudnicama koje:

• imaju više od 35 godina
• u obitelji imaju članove s kromosomskim ili genetičkim bolestima
• su u prethodnim trudnoćama imale plod s dokazanim kromosomskim ili genetičkim anomalijama
• su spontano izgubile dvije ili više trudnoća
• imaju abnormalan ultrazvučni nalaz
• imaju povišen rizik kombiniranog ili dvostrukog/trostrukog/četverostrukog probira.

U najčešće primjenjivane invazivne metode spadaju amniocenteza, biopsija korionskih resica i kordocenteza.

AMNIOCENTEZA

Amniocenteza je najčešće primjenjivana metoda invazivne prenatalne dijagnostike. Uobičajeno se radi između 15. i 18. tjedna trudnoće, a rezultati pretrage su gotovi nakon 2-3 tjedna. To je zahvat kojim se iglom kroz kožu trbuha ulazi u šupljinu maternice i uzima uzorak plodne vode za daljnju analizu. Plodova voda sadrži fetalne stanice čijom se analizom može otkriti kromosomska anomalija. Pretraga se izvodi pod kontrolom ultrazvuka, bezbolna je, a prije samog zahvata se napravi ultrazvučna procjena fetusa i unutrašnjosti maternice. Pretraga nosi rizik za pobačaj ploda koji iznosi oko 0,5-1%. Nakon zahvata, trudnica treba mirovati 24 sata.

BIOPSIJA KORIONSKIH RESICA

Ova pretraga se izvodi između 10. i 12. tjedna trudnoće. Može se izvoditi provođenjem šuplje igle kroz cerviks ili kroz trbušnu stijenku (češće), a pritom se uzima uzorak tkiva posteljice koji se potom dalje analizira. Pretraga se navodi ultrazvukom. Rezultati su gotovi najčešće nakon tjedan dana. Rizik od pobačaja iznosi oko 0,5%.

KORDOCENTEZA

Kordocenteza, odnosno aspiracija krvi iz pupkovine, obično se primjenjuje nakon 20. tjedna trudnoće, iako se može primjenjivati već od 12. tjedna pa sve do poroda. Izvodi se uz ultrazvučno navođenje, postavljanjem igle kroz trbušnu stijenku trudnice i uzimanjem uzorka krvi ploda iz pupkovine. Osim što omogućuje analizu kromosoma fetusa, ovom se pretragom mogu otkriti i neka druga patološka stanja ploda kao što su poremećaji zgrušavanja, poremećaji hemoglobina i dr. Učestalost komplikacija je manja od 1%.

PRENATALNA DIJAGNOSTIKA – DA ILI NE?

Hoće li se prenatalne dijagnostičke pretrage napraviti ili ne, ovisi o želji majke, odnosno para. Svakako je važno posavjetovati se s liječnikom koji će preporučiti neku od pretraga ovisno o dobi majke, postojanju genetskih bolesti u obitelji i drugih čimbenika. Neki parovi žele znati ima li njihovo dijete neku kromosomsku ili drugu bolest kako bi se na vrijeme emotivno i psihički pripremili na dolazak bolesnog djeteta na svijet, ili jer žele prekinuti trudnoću.

S druge strane, ukoliko par želi nastaviti trudnoću bez obzira je li plod bolestan ili ne, postavlja se pitanje je li potrebno znati za tu bolest prije rođenja ili bi ta činjenica samo uzrokovala dodatan stres. Svaka žena ima pravo napraviti prenatalne dijagnostičke pretrage, ali isto tako ima pravo odbiti ih, čak i ako je liječnik to preporučio.

Važno je da prije svake pretrage u trudnoći par bude informiran o svim rizicima koje ta pretraga nosi, kao i o koristi koje im nove informacije mogu donijeti. Bez obzira na donesenu odluku, važno je redovito kontrolirati trudnoću kod liječnika te usvojiti zdrave životne navike kako bi osigurali najbolje uvjete za razvoj djeteta.

Autor: Dr. Tihana Mazalin, u suradnji sa kolegama iz Poliklinike Mazalin.

Izvori:  Đelmiš J., Orešković S. i suradnici. 2014. Fetalna medicina i opstetricija

www.msdmanuals.com, www.cesphn.org.au, medicalrepublic.com.au, www.ncbi.nlm.nih.gov

Ovaj dokument zajedno s fotografijama sadržanima u istome predstavlja intelektualno vlasništvo Poliklinike Mazalin te je kao takav zaštićen zakonom, ili se koristi sukladno odobrenju nositelja autorskih prava te nositelja prava na žigovima i/ili dizajnu, kao i sukladno drugim potrebnim odobrenjima. Slijedom navedenog, na isti dokument kao i fotografije sadržane u istome primjenjuju se odredbe Općih uvjeta korištenja internet stranice Poliklinike Mazalin kojima je propisana zaštita intelektualnog vlasništva.