Melanom

Pojavnost melanoma posljednjih je desetljeća u značajnom porastu u cijelom svijetu. Najvažniji čimbenik o kojemu ovisi prognoza ove bolesti jest njegovo rano i pravovremeno otkrivanje. Završetak ljetnog razdoblja idealna je prilika za temeljiti pregled kože i usvajanje novih navika samopregleda, kako biste na vrijeme otkrili postoje li na vašoj koži posljedice boravka na suncu ili bilo kakve neobične kožne promjene.

U ovom blogu vam donosimo sve što trebate znati o melanomu – što je zapravo i kako se razvija, koji su rizični čimbenici za njegov nastanak, koje su mu karakteristike te sve o dijagnostici i liječenju. Donosimo vam i važne savjete o samopregledu i znakovima na koje trebate obratiti pažnju prilikom promatranja promjene na koži te sve što trebate znati o prevenciji melanoma.

ŠTO JE MELANOM I KAKO NASTAJE?

Melanom je zloćudni tumor kože koji nastaje iz melanocita – specijaliziranih stanica koje proizvode melanin. Ove se stanice nalaze u dubokom sloju epidermisa – površinskog sloja kože, ali ih ima i u sluznicama, oku, unutarnjem uhu i ovojnicama središnjeg živčanog sustava. Melanin kojega proizvode melanociti prirodni je pigment, po strukturi bjelančevina, koji daje boju koži, kosi i očima. Postoje dvije vrste melanina – eumelanin i feomelanin, a upravo zbog različite količine i vrste melanina razlikuju se put te boja očiju i kose u različitih tipova ljudi. Osobe tamnijeg kompleksa imaju više eumelanina, dok one svjetlijeg kompleksa imaju više feomelanina. Eumelanin u koži djeluje protektivno na štetno djelovanje Sunčevog ultraljubičastog zračenja, dok feomelanin nema tu sposobnost. Upravo zbog toga su osobe svjetlijeg kompleksa sklonije razvoju opeklina, novotvorina na koži i drugih štetnih posljedica UV zračenja od onih tamnije puti. U melanocitima u koži melanin se stvara pod utjecajem UV (ultraljubičastog) zračenja, posljedično čemu koža poprima tamniju boju.

Smatra se da razvoj melanoma započinje nekontroliranim rastom i dijeljenjem genetički transformiranih melanocita. Naime, kada je koža izložena UV zračenju, nastaju mikrooštećenja na staničnoj razini koja potiču melanocite na proizvodnju melanina. Time se koža ”brani” od daljnjeg štetnog utjecaja zračenja, a u obrani organizma sudjeluju i imunosne stanice koje uklanjaju oštećene stanice. Međutim, tijekom vremena se takva oštećenja DNA u stanicama kumuliraju, što posljedično dovodi do nastanka mutacija i nekontroliranog rasta i dijeljenja melanocita.

Čimbenici koji povećavaju rizik stvaranja melanoma

Mnogi čimbenici pridonose povećanju rizika od razvoja melanoma, a najčešći od njih su:

• pretjerana izloženost ultraljubičastom (UV) zračenju. Ultraljubičasto zračenje (Sunčevo ili iz solarija) dokazano je povezano s razvojem melanoma i smatra se značajnim čimbenikom koji doprinosi njegovom nastanku, ali i nastanku drugih malignih novotvorina kože. Smatra se da su pod većim rizikom one osobe koje se periodički intezivno izlažu UV zračenju, primjerice za vrijeme godišnjih odmora. Takav rizik je nešto manji u osoba koje su redovito izložene suncu, kao što je to slučaj kod ljudi koji rade na otvorenom. Učestale opekline od sunca, osobito u djetinjstvu, ali i u odrasloj dobi, također povećavaju rizik od razvoja melanoma na koži. Korištenje solarija je dodatni rizični čimbenik povezan s nastankom melanoma – smatra se da čak i one osobe koje su samo jednom koristile solarij imaju veći rizik za razvoj zloćudnih tumora kože, a takav rizik je značajno povećan za ljude koji ga redovito koriste.
• svijetla put. Osobe svijetle puti, svijetlih očiju i kose (plave ili crvene) pod većim su rizikom od pojave melanoma i drugih štetnih posljedica ultraljubičastog zračenja na koži. Takve su osobe inače osjetljive na sunce i obično razviju reakcije poput crvenila ili opeklina nakon izloženosti Sunčevom zračenju. I osobe tamnijeg kompleksa mogu dobiti melanom, ali je rizik za to nešto manji zbog veće količine melanina koji štiti njihovu kožu. 
• oslabljeni imunološki sustav. Osobe koje imaju oslabljeni imunološki sustav kao posljedicu liječenja kemoterapijom, određenim sistemnim lijekovima koji slabe imunološki sustav (primjerice velikim dozama kortikosteroida) ili imaju bolest koja suprimira njihov imunitet kao što je HIV infekcija, pod povećanim su rizikom od razvoja melanoma. 
• pozitivna obiteljska anamneza. Prisutnost melanoma kod bliskih članova obitelji (roditelja, braće i sestara, djece) također povećava rizik od njegova razvoja. Upravo zbog toga je pregled kože i madeža iznimno važan kod pojedinaca kojima je u bliskog člana obitelji otkriven melanom. 
• prisutnost većeg broja madeža na koži. Iako prisutnost velikog broja madeža na koži nužno ne znači da će se razviti melanom, takve su osobe ipak pod povećanim rizikom od njegove pojave. Obično se kao granica uzima broj od sto madeža – one osobe koje imaju više od sto madeža na koži pod povećanim su rizikom, iako neki stručnjaci smatraju da taj broj može biti i manji (50-100). Takve osobe moraju biti osobito oprezne prilikom izlaganja suncu i redovito, barem jednom godišnje raditi pregled čitave kože i svih postojećih madeža. Posebno se trebaju pratiti atipični madeži ili tzv. displastični nevusi koji su obično veći od 6 mm i nepravilnih rubova.

KOJE SVE VRSTE MELANOMA POSTOJE?

Postoje različite vrste melanoma, ovisno o tome kako izgledaju, koje su im karakteristike, u kojem smjeru rastu i koliko su invazivni. Melanom započinje svoj rast u površinskom sloju kože – epidermisu, odakle se može širiti horizontalno ili vertikalno prema dubljem sloju kože (dermisu). Šireći se može zahvatiti krvne i limfne žile i na taj način prijeći u ostale dijelove tijela. U slučaju da se atipični promijenjeni melanociti šire horizontalno po površini i ne zahvaćaju dublje slojeve kože, tada se takav melanom naziva in situ (od lat. na mjestu). Takav oblika melanoma je neinvazivan, a neki stručnjaci ga smatraju prekanceroznim stanjem. Daljnjim napredovanjem takav se melanom može proširiti u dublje slojeve kože i postati invazivan, ali ako se otkrije na vrijeme, kirurškim se liječenjem može u potpunosti ukloniti. Invazivni melanom se može proširiti u razne organe u tijelu i tada se radi o metastatskom obliku.

U nastavku teksta govorit ćemo o različitim oblicima melanoma i njihovim karakteristikama.

POVRŠINSKO ŠIREĆI MELANOM

Ovaj oblik melanoma je najčešći i čini otprilike 70% svih melanoma. Najčešće se javlja u ljudi između 30 i 50 godina starosti. Obično se pojavljuje na prsima kod muškaraca, nogama kod žena te gornjem dijelu leđa kod oba spola. Kako mu i ime govori, raste i širi se horizontalno po površinskom sloju kože. Takav rast može trajati mjesecima pa sve do nekoliko godina, nakon čega počinje rasti vertikalno u dublje slojeve kože. Tada može zahvatiti krvne i limfne žile te metastazirati u druge dijelove tijela. 

KAKO IZGLEDA?
Površinsko šireći melanom obično započinje kao ravna ili malo odignuta pigmentirana lezija s nepravilnim rubovima. Izgledom se često opisuje kao ”razlivena tinta”. Boja melanoma može varirati (smeđa, crna, crvena, plava ili bijela), a mogu postojati i područja različitih boja. Oko 50% površinsko širećih melanoma nastaje iz već postojećih madeža, a mogu se prezentirati kao pigmentirana područja unutar do tada jednobojnog madeža. 

NODULARNI MELANOM

Ovaj tip melanoma drugi je po učestalosti i čini 10-15% svih melanoma. Najčešće se javlja u petom i šestom desetljeću života kod muškaraca i to na području trupa, ali se može razviti i bilo gdje drugdje na tijelu. Ovaj tip melanoma ima brzi vertikalni rast, što znači da se brzo širi u dermis i daje udaljene metastaze. Upravo zbog toga ima i lošiju prognozu.

KAKO IZGLEDA?

Nodularni melanom se obično prezentira kao brzorastući tvrdi čvorić koji u nekim slučajevima može i krvariti. Iako je najčešće tamnosmeđe do crne boje, može biti i bez pigmenta (boje kože) te crvenkaste, tamnoplave ili sivkaste boje. Ovaj tip melanoma se može razviti iz već postojećeg madeža ili na prethodno nepromijenjenoj koži. 

LENTIGO MALIGNA MELANOM

Lentigo maligna melanom čini oko 5-15% svih melanoma. Obično se javlja kod osoba starije životne dobi, najčešće na području lica, ali i ostalim dijelovima tijela koji su izloženi suncu. Ovaj se tip melanoma najčešće razvije iz lentigo maligna ili tzv. Hutchinsonove mrlje. To su promjene na koži koje nastanu kao posljedica izloženosti Sunčevom zračenju, stoga se najčešće javljaju u ljudi koji provode mnogo vremena na otvorenom. Takve su promjene ograničene na površinski sloj kože (epidermis) gdje rastu i po nekoliko godina, a tijekom vremena mogu prodrijeti dublje u kožu kada se nazivaju melanomom.

KAKO IZGLEDA?

Lentigo maligna na početku obično izgleda kao plosnata obojena mrljica na koži (najčešće lica). Tijekom nekoliko godina pa čak i desetljeća raste te mijenja rubove, površinu i boju. Na površini takvog melanoma često se nalaze područja crne, plave ili crvene diskoloracije u obliku točkica ili manjih mrlja.

AKRALNI LENTIGINOZNI MELANOM

Ovaj je tip melanoma rijedak i čini manje od 5% svih melanoma. Najčešći je tip melanoma kod Afroamerikanaca i Azijata, dok je kod bijelaca rijedak. Obično nastaje na koži dlanova i stopala te ispod nokta. Najčešće se javlja u starijoj životnoj dobi i to češće u muškaraca.

KAKO IZGLEDA?

Akralni lentiginozni melanom obično se prezentira kao tamnosmeđa ili crna mrlja nepravilnih rubova na području tabana, dlanova ili ispod nokatne ploče. Može se javiti i kao crna linija vidljiva ispod nokta.

Melanomi se, osim na koži, mogu javiti i na sluznicama (u nosu, ustima, rodnici, anusu) te na spojnici oka. Smatra se da takvi melanomi imaju lošiju prognozu. 

KADA POSUMNJATI NA MELANOM?

Melanomi se mogu javiti u raznim oblicima, bojama i veličinama te na gotovo svim dijelovima tijela. Upravo zbog toga je njihovo otkrivanje često otežano, osobito ako osoba ima veći broj madeža na koži. Međutim, rano otkrivanje melanoma je ključna stavka u uspješnosti njegova liječenja – na vrijeme otkriveni melanom ima petogodišnje preživljenje od gotovo sto posto. S druge strane, kasnije otkrivene uznapredovale promjene koje su metastazirale u druge dijelove tijela imaju značajno lošiju prognozu. Stoga je rano uočavanje i prepoznavanje znakova koji mogu upućivati na razvoj zloćudnih promjena na koži od izuzetne važnosti.

Pigmentirane promjene na koži

Iako je većina pigmentiranih promjena na koži (madeža, mrljica i sl.) dobroćudne naravi, ipak ih je sve potrebno pratiti kroz vrijeme, osobito one koje su novonastale ili se izgledom izdvajaju od drugih, okolnih promjena na koži. Na neke znakove treba osobito pripaziti, a u tome vam može pomoći akronim ABCDE. Svako slovo ove skraćenice označava karakteristiku kožne promjene na koju treba obratiti pažnju prilikom samopregleda:

• A (od eng. asimmetry; asimetrija) – kakvog je oblika kožna promjena? Većina melanoma su asimetričnog oblika, što znači da im dvije polovice nisu zrcalnog izgleda (jednake), dok su normalni madeži najčešće pravilnog ovalnog ili okruglog oblika. 
• B (od eng. border; rub) – kakvog je ruba kožna promjena? Rubovi melanoma obično su nepravilni i nazubljeni, dok su rubovi dobroćudnog madeža pravilniji i ravniji.
• C (od eng. colour; boja) – koliko boja ima kožna promjena? Melanomi obično imaju nekoliko boja na sebi, najčešće smeđu, tamnosmeđu i crnu, a s vremenom se mogu javiti i crvenkasti, tamnoplavi ili bijeli dijelovi. Obični madeži su najčešće jednolike nijanse smeđe boje. 
• D (od eng. diameter; promjer) – koje je veličine kožna promjena? Upozoravajući znak na koji treba obratiti posebnu pažnju je veličina promjene iznad 6 milimetara. Iako nisu svi melanomi toliko veliki, osobito u početnoj fazi razvoja, madeži manji od 6 mm najčešće su dobroćudne naravi. Također, slovo D može označavati i riječ dark (eng. tamno), što upućuje na to da treba pripaziti na bilo kakav madež koji je tamniji od drugih, bez obzira na njegovu veličinu.
• E (od eng. evolving; razvoj) – mijenja li se kožna promjena s vremenom? Bilo kakva promjena u veličini, debljini, konzistenciji, obliku i/ili boji madeža može upućivati na njegovu potencijalnu zloćudnu narav. Dodatne promjene poput svrbeža, osjetljivosti, krvarenja ili stvaranja kraste također predstavljaju upozoravajuće znakove.

Jedna od metoda prepoznavanja sumnjive kožne promjene je i tzv. metoda ”ružnog pačeta”. Naime, većina madeža na tijelu sliče jedni drugima, dok se u usporedbi s njima melanomi izgledom obično izdvajaju, baš kao i ”ružno pače”. Ta razlika može biti u veličini, boji, obliku ili nekim drugim karakteristikama. Ovaj koncept naglašava važnost uočavanja promjena koje se razlikuju od susjednih promjena na koži, a posebnu pažnju treba obratiti i na madeže koji stoje zasebno, bez drugih u blizini.

Važno je naglasiti da se ne uklapaju svi melanomi u sve navedene kriterije, stoga je dobro javiti se liječniku za bilo kakvu novonastalu neobičnu promjenu na koži ili bilo kakvu promjenu već postojećeg madeža. Osobitu pažnju treba obratiti na promjene koje ne cijele, krvare, rastu ili se mijenjaju oblikom i bojom. 

KAKO SE MELANOM DIJAGNOSTICIRA?

Važan preduvjet uspješnog liječenja melanoma je pravovremena dijagnoza. Dijagnostika melanoma obuhvaća nekoliko kategorija i uvijek započinje anamnezom i detaljnim kliničkim pregledom. U anamnezi je važno saznati podatke o eventualnoj pojavnosti melanoma u obitelji, dotadašnjim i trenutnim bolestima pacijenta, navikama izloženosti ultraljubičastom zračenju, lijekovima koje uzima itd. Također je važno ispitati sve o promjenama sumnjivog madeža koje je pacijent kroz vrijeme uočio te općim simptomima i subjektivnim smetnjama koje ima.

Nakon toga slijedi klinički pregled u kojem liječnik detaljno pregledava sumnjivu tvorbu, ali i čitavu kožu te vidljive sluznice pacijenta pod jakim svjetlom. Pigmentne promjene liječnik će promotriti dermatoskopom – ručnim mikroskopom kojim se vizualizira epidermis te dio dermisa, a koji je važan alat u dermatološkoj dijagnostici. U slučaju da je neka od tvorbi sumnjiva, sljedeći dijagnostički korak će biti ekscizijska biopsija, odnosno uklanjanje čitave promjene zajedno s dijelom okolne zdrave kože ako je promjena manja ili rjeđe incizijska biopsija, odnosno uklanjanje dijela promjene ako je ona veća ili na nezgodnom mjestu.

Pretrage za dijagnosticiranje melanoma

Biopsija i histološki pregled uklonjene tvorbe čine osnovu dijagnostike melanoma. Patolog direktnom vizualizacijom pod mikroskopom i dodatnim bojenjima može potvrditi malignost tvorbe te postaviti točnu dijagnozu. Osim toga, patohistološka dijagnostika daje i dodatne informacije poput debljine tvorbe, stupnja infiltracije promjene upalnim stanicama i dr., koje su jako važne u procjeni težine i prognoze bolesti.

Za procjenu proširenosti melanoma, često se radi i biopsija sentinel limfnog čvora ili tzv. limfnog čvora ”čuvara”. To je limfni čvor koji je najbliže melanomu i prvo mjesto gdje će melanom najvjerojatnije metastazirati. U slučaju da se biopsijom i patohistološkom analizom takvog čvora ne pronađu stanice melanoma, velika je vjerojatnost da melanom nije metastazirao. U slučaju da se melanomske stanice u sentinel limfnom čvoru pronađu, cijela regija limfnih čvorova se kirurški odstranjuje i dalje patohistološki analizira.

Dodatne pretrage

Dodatno se rade i krvne pretrage te po potrebi i radiološke metode poput rentgena pluća, ultrazvuka limfnih čvorova i abdomena, kompjuterizirane tomografije (CT-a), PET-CT-a te magnetske rezonance. Ovisno o nalazima svih navedenih dijagnostičkih pretraga, melanom se kategorizira prema TNM klasifikaciji pri čemu T predstavlja veličinu tumora, N prisutnost metastaza u limfnim čvorovima, a M prisutnost udaljenih metastaza. Postoje i druge klasifikacije poput one po Clarku prema dubini invazije tumora u kožu te histološke klasifikacije po Breslowu prema debljini tumora. Ovisno o kategoriji melanoma, ali i nekim drugim prognostičkim čimbenicima poput životne dobi i općeg zdravstvenog stanja, odlučuje se o terapijskom pristupu.

KAKO SE MELANOM LIJEČI?

Jedina kurativna metoda liječenja melanoma je široka kirurška ekscizija tvorbe do u zdravo tkivo. Drugim riječima, melanom se uklanja zajedno s određenom količinom zdrave kože, a koliko će se zdravog tkiva ukloniti ovisi o debljini, mjestu nastanka i stadiju melanoma. Obično se uklanja centimetar do dva okolnog tkiva. Takav se zahvat izvodi najčešće ambulantno u lokalnoj anesteziji. S obzirom da je prisutnost metastaza u regionalnim limfnim čvorovima važan prognostički pokazatelj bolesti, izvodi se i već spomenuta biopsija sentinel limfnog čvora ako su zadovoljeni određeni kriteriji (tumor deblji od 1 mm, nepalpabilni limfni čvorovi itd.). U slučaju da se u njemu otkrije prisutnost metastaza, radi se uklanjanje svih limfnih čvorova te regije ili tzv. limfadenektomija.

Proširena bolest, odnosno melanom koji je dao udaljene metastaze, može se liječiti i radioterapijom, ciljanom terapijom, kemoterapijom te imunološkom terapijom. Radioterapija (zračenje) se koristi za liječenje melanoma u situacijama kada nije moguće kirurško liječenje, zatim za liječenje tzv. satelitskih metastaza (metastaza u krugu od 2 cm od primarnog tumora) te za liječenje nekih udaljenih metastaza (primjerice u kostima ili na mozgu).

Ciljana terapija melanoma

Ciljana terapija se koristi za pacijente koji imaju prisutnu BRAF mutaciju, a koja se nalazi kod 40-60% melanoma. U takvom liječenju koriste se BRAF inhibitori (vemurafenib i dabrafenib). Također se primjenjuju i MEK inhibitori, sve češće u kombinaciji s prethodno spomenutim BRAF inhibitorima. Dosadašnja klinička istraživanja pokazala su da takva kombinacija poboljšava ukupno preživljenje bolesnika s pozitivnom BRAF mutacijom.

Danas se u liječenju metastaskog melanoma primjenjuje i imunoterapija, obično kod bolesnika s BRAF-negativnim mutacijama tumora te u onih koji su razvili rezistenciju na liječenje BRAF-inhibitorima. U ovakom obliku liječenja primjenjuje se monoklonsko protutijelo ipilimumab te anti-PD-1 inhibitori (pembrolizumab i nivolumab). Ovi lijekovi djeluju tako da blokiraju kontrolne točke tumora kojima se on sakriva i brani od imunološkog sustava organizma. Blokirajući te točke, tumor se ”otkriva” imunološkim stanicama koje ga zatim napadaju i uništavaju.

Kemoterapija

Iako se danas kemoterapija rjeđe koristi zbog mnogo efikasnijih oblika terapije poput imunološke i ciljane, u nekim slučajevima se ipak upotrebljava, obično kada navedeni oblici liječenja nisu dali rezultate. Ponekad se koristi s njima u kombinaciji. U Hrvatskoj se najčešće koristi dakarbazin, a u nekim slučajevima temozolamid i fotemustin. Mogu se primjenjivati i polikemoterapijski protokoli CVD (cisplatina, vinblastin, dakarbazin) te dakarbazin-karmustin-cisplatina-tamoksifen, ali njihova primjena nije pokazala prednost nad monoterapijskim protokolom. Upravo zbog toga je terapija dakarbazinom najčešće primjenjivani i standardni oblik kemoterapijskog liječenja melanoma.

SAVJETI ZA PREVENCIJU MELANOMA

Temelji prevencije nastanka melanoma i smanjenja rizika za njegovu pojavu su ograničavanje izlaganja ultraljubičastom zračenju i primjerena zaštita, samopregled kože te redoviti dermatološki pregledi madeža. UV zračenje je dokazano povezano s nastankom melanoma, stoga ga je potrebno izbjegavati kada god je to moguće. Osobito treba izbjegavati pretjerano i dugotrajno izlaganje suncu, a za vrijeme boravka na suncu potrebno je upotrebljavati sredstva sa zaštitnim faktorom te sunčane naočale i pokrivala za glavu. Za vrijeme najjačeg zračenja (od 11 do 16 sati) preporuča se boraviti u hladu ili u potpunosti izbjegavati odlazak na sunce. Također, ne preporuča se korištenje solarija (čak ni povremeno) jer ono može značajno povisiti rizik od razvoja melanoma.

Savjeti za kraj

Pregledavajte svoju kožu temeljito barem jednom mjesečno, a jednom godišnje posjetite dermatologa. Pripazite na bilo kakve novonastale pigmentirane promjene, osobito ako su neobičnog izgleda i boje ili ako se mijenjaju s vremenom. Također, pripazite i na promjene već postojećih madeža. U slučaju da uočite bilo što sumnjivo, odmah se javite liječniku. Ako vam dermatolog na pregledu napomene da je neke madeže potrebno pratiti, pratite njegova uputstva i redovito kontrolirajte takve promjene. I naravno, ne zaboravite na tjelesnu aktivnost, pravilnu i raznovrsnu prehranu te izbjegavanje štetnih čimbenika poput pušenja i alkohola, kako biste održavali svoj imunološki sustav jakim i učinkovitim u borbi protiv bolesti. 

Autor: Dr. Nika Franceschi u suradnji s kolegama iz Poliklinike Mazalin.

Izvori: www.skincancer.org, hlpr.hr, dermnetnz.org, www.cancerresearchuk.org, www.cancer.org, www.internistickaonkologija.hr, lijecnicki-vjesnik.hlz.hr

Predstavljanje i sadržaj ove stranice smatraju se intelektualnim vlasništvom Poliklinike Mazalin i kao takvi su zaštićeni zakonima koji su trenutno na snazi. Sadržaj ove lokacije zaštićen je odredbama autorskog prava odnosno prava industrijskog i/ili intelektualnog vlasništva.

Poliklinika Mazalin posjeduje autorsko pravo uređivanja, izbora i usklađivanja sadržaja ove lokacije, sukladno članku 277. stavku 2. Zakona o autorskom pravu i srodnim pravima. Fotografije, slike, tekstovi, naslovi, video prikazi, sa ili bez zvuka, te svi drugi dokumenti na web stranici podliježu zakonima o autorskom pravu, industrijskom i/ili intelektualnom vlasništvu, te su kao takvi vlasništvo Poliklinike Mazalin ili treće osobe koja temeljem valjanog pravnog posla jamči ograničeno korištenje sadržaja. Djelomična ili potpuna reprodukcija sadržaja, bez prethodnog pisanog dopuštenja Poliklinike Mazalin strogo je zabranjena, isključujući reprodukciju izvršenu u skladu s potrebama tiska.