Spontani pobačaj

Spontani pobačaj predstavlja svaki neželjeni gubitak trudnoće do navršenog 20. tjedna gestacije, a javlja se u čak 20% žena. To može biti jako stresno i traumatično iskustvo kako za ženu, tako i za njezinog partnera.  

U današnjem vam blogu donosimo sve što trebate znati o spontanim pobačajima – što su, po čemu se pojedine vrste spontanog pobačaja razlikuju, zašto nastaju, kako ih prepoznati i liječiti. Također, govorimo i o ponavljanim pobačajima te potrebnoj dijagnostičkoj obradi koja može otkriti njihov uzrok.

ŠTO JE TO SPONTANI POBAČAJ?

Spontani pobačaj predstavlja svaki neželjeni gubitak trudnoće do navršenog 20. tjedna gestacije, odnosno gubitak ploda lakšeg od 500 grama. Spontani pobačaj se može podijeliti na rani (do 16. tjedna trudnoće) i kasni (nakon 16. tjedna trudnoće). Smatra se da je najviša stopa gubitka trudnoće u ranoj fazi trudnoće (faza predimplantacijskog embrija i faza implantacije) kada trudnoću ne možemo utvrditi kliničkim pretragama – ginekološkim ili ultrazvučnim pregledom, već samo biokemijskim nalazima – određivanjem humanog korionskog gonadotropina (β-hCG) iz krvi ili urina. Takva trudnoća naziva se biokemijska trudnoća. U tom razdoblju, oko 50% trudnoća završi pobačajem. Gubitak kliničkih trudnoća koje je već moguće dokazati i kliničkim pretragama, iznosi 10-15%. 

ZAŠTO SPONTANI POBAČAJ NASTAJE?

Mogući uzroci nastanka spontanog pobačaja su:

• Anomalije ploda – u čak 70% spontanih pobačaja uzrok je poremećaj kromosoma (autosomne trisomije, poliploidije, manjak jednog  X-kromosoma), infekcije ploda (TORCH infekcije), oštećenje ploda alkoholom, duhanom, kavom, lijekovima i rendgenskim zračenjem.
• Anomalije maternice (1-5%) – trudnoću je moguće zanijeti, ali i iznijeti do kraja i u abnormalno građenoj maternici. Takve anomalije dijagnosticiramo ultrazvučnim pregledom ili histeroskopijom, a one dovode do spontanog pobačaja zbog smanjenog prostora za razvoj trudnoće te otežanog protoka krvi. 
• Infekcije majke (15-20%) – infekcija se prenosi na maternicu, plodove ovoje ili plod te uzrokuje stezanje (kontrakcije) maternice.
• Hormonski poremećaji – šećerna bolest koja nije kontrolirana ili pravilno liječena često dovodi do nemogućnosti zanošenja i uzrokuje spontani pobačaj, kao i poremećen rad štitnjače, stoga je važno ženama na vrijeme dijagnosticirati te hormonske poremećaje te što prije započeti s pravilnom terapijom. Također, manjkavost žutog tijela može uzrokovati spontani pobačaj.
• Insuficijencija (slabost) vrata maternice (0.05-1%) – slabost vrata maternice predstavlja bezbolno otvaranje cerviksa (kanala vrata maternice) koje dovodi do mogućnosti prolaska ploda. Uglavnom uzrokuje pobačaje nakon 14. tjedna trudnoće, a može nastati zbog oštećenja unutarnjeg ušća cerviksa uslijed nasilne dilatacije ili konizacije, kontrakcija maternice ili infekcija. Ponekad se radi o prirođenoj slabosti. Insuficijenciju vrata maternice liječimo serklažom (kirurškim šavom kojim se zatvara kanal vrata maternice).
• Imunološki poremećaji – iako rijetki, mogući imunološki uzroci su antifosfolipidni sindrom, visok stupanj HLA podudarnosti između majke i oca te prisutnost protutijela prema očevim leukocitima. 
• Trombofilija – može uzrokovati tromboze na razini protoka maternica-posteljica te se mora liječiti antikoagulantnom terapijom.

KOJI SU SIMPTOMI SPONTANOG POBAČAJA I KAKO GA DIJAGNOSTICIRAMO?

Uobičajeni simptomi kojima se spontani pobačaj javlja su krvarenje iz rodnice, kontrakcije (stezanje) maternice koje se očituju grčevitim bolovima u donjem dijelu trbuha te istjecanje plodove vode i izlazak dijelova ploda i posteljice ili ploda iz rodnice. Simptomi se javljaju u različitom intenzitetu i u različitim kombinacijama, ovisno o vrsti spontanog pobačaja. Važno je naglasiti da se svako krvarenje u trudnoći smatra patološkim znakom dok mu se ne pronađe uzrok. 

Osim što dijagnozu spontanog pobačaja možemo postaviti prema karakterističnoj kliničkoj slici, od velike pomoći su i ginekološki pregled, ultrazvučna dijagnostika te mjerenje razine humanog korionskog gonadotropina (β-hCG). Svi nalazi ovise o vrsti spontanog pobačaja, što će biti detaljnije pojašnjeno u nastavku teksta.

VRSTE SPONTANOG POBAČAJA

Postoji nekoliko vrsta spontanih pobačaja:

• PRIJETEĆI POBAČAJ  (lat. abortus imminens). Prijeteći pobačaj očituje se samo krvarenjem, a vrat maternice je zatvoren. Takvu trudnoću moguće je zadržati. U slučaju da je plod živ, ultrazvučni nalaz bit će uredan, kao i vrijednost β-hCG, za razliku od trudnoće koja se ne razvija normalno pa se ultrazvučnim pregledom nalazi mrtav plod ili ploda nema, a vrijednosti β-hCG su niže od očekivanih i snižavaju se.
• ZAPOČETI POBAČAJ (lat. abortus incipiens). Kod započetog pobačaja postoje krvarenje i bolovi, vrat maternice je otvoren, ali je trudnoću svejedno moguće zadržati. U slučaju da je plod živ, ultrazvučni nalaz bit će uredan, kao i vrijednost β-hCG.
• POBAČAJ U TIJEKU (lat. abortus in tractu). Prisutni su jaki bolovi i krvarenje, otvoren je vrat maternice, a plod ili njegovi dijelovi se nalaze u kanalu vrata maternice. Vrijednosti β-hCG su niže nego što je to uobičajeno za taj stadij trudnoće, a ultrazvučnim pregledom se mogu, ali i ne moraju vidjeti dijelovi ploda u materištu.
• NEPOTPUNI POBAČAJ (lat. abortus incompletus). Takav spontani pobačaj praćen je bolovima i  krvarenjem te ispadanjem tkiva ili ugrušaka iz rodnice. Unutarnje ušće vrata maternice je otvoreno, a u materištu se i dalje nalaze dijelovi ploda. Vrijednosti β-hCG su niže nego što je to uobičajeno.
• POTPUNI POBAČAJ (lat. abortus completus). Nakon potpunog pobačaja koji je praćen bolovima i krvarenjem, maternica se vraća u prvobitno stanje, zatvara se unutarnje ušće vrata maternice (cerviksa), a vrijednosti β-hCG se snižavaju. Ultrazvučnim pregledom se ne uočava plod u materištu.

Ostale vrste pobačaja

• ANEMBRIONALNA TRUDNOĆA (lat. graviditas anembrionalis, eng. blightes ovum). U razvoju ploda sudjeluju embrioblast (nakupine stanica iz kojih će se razviti plod) i trofoblast (stanice koje služe za opskrbu ploda hranjivim tvarima).  U anembrionalnoj trudnoći embrioblast odumre, a trofoblast se i dalje umnaža. Ultrazvukom se u maternici vidi gestacijska vreća, ali bez zametka, a izostaje i uredan rast β-hCG. Najčešći uzrok takve trudnoće su kromosomske anomalije zametka, infekcije ili intoksikacije u ranoj trudnoći.
• ZADRŽANI POBAČAJ (lat. abortus retenus, eng. missed abortion). Nastaje kada plod odumre, ali ne dođe do spontane evakuacije, već mrtvi plod i trofoblast ostaju u materištu. Ginekološkim pregledom se uoči izostanak normalnog rasta maternice, a ultrazvukom odumrli plod bez srčane akcije. Takav pobačaj je potrebno što ranije otkriti i ukloniti plod, budući da odumrli plod luči tromboplastičke tvari koje mogu uzrokovati DIK – diseminiranu intravaskularnu koagulaciju (stanje u kojemu se mali krvni ugrušci rasprostiru krvnom strujom, začepljuju male krvne žile i troše faktore zgrušavanja potrebne za sprječavanje krvarenja). Takvim trudnicama mora se odrediti vrijednost fibrinogena te se plod ne smije uklanjati sve dok razine fibrinogena ne dosegnu vrijednost iznad 1 g/L. 
• SEPTIČKI POBAČAJ. Pobačaj praćen infekcijom – povišena tjelesna temperatura, laboratorijski znakovi teških infekcija (leukocitoza sa skretanjem ulijevo, povišen CRP- C-reaktivni protein) i loše opće stanje pacijentica s jakim bolovima. Najveća opasnost takvog pobačaja je nastanak endotoksičnog šoka, stoga se liječenje započinje kombinacijom antibiotika. 
• CERVIKALNI POBAČAJ. Stanje kada se pobačeni dijelovi ploda nalaze u donjem dijelu maternice ili cerviksu (kanalu vrata maternice), ali se ne mogu kompletno izbaciti jer je vanjsko ušće vrata maternice zatvoreno. Ovakvu vrstu pobačaja je potrebno razlikovati od cervikalne izvanmaternične trudnoće u kojoj se sama trudnoća razvija u cervikalnom kanalu. Čim se otvori vanjsko ušće vrata maternice, trudnoća se spontano lako odstrani.

KAKO LIJEČIMO TRUDNOĆU SA SIMPTOMIMA SPONTANOG POBAČAJA?

Kao što smo naveli, trudnoće s prijetećim pobačajem, kao i trudnoće sa započetim pobačajem sa živim plodom moguće je zadržati u 50% slučajeva te je liječenje takvih vrsta pobačaja smisleno. Liječenje se provodi gestagenskim preparatima koji opuštaju maternicu, uz strogo mirovanje i ekspektativan stav (promatranje i čekanje). U slučaju da ultrazvučni nalaz ne odgovara trajanju trudnoće i postavlja se sumnja na spontani pobačaj, potrebno je ponoviti ultrazvučni pregled za tjedan dana, budući da je moguća kriva procjena trajanja trudnoće kod žena s neredovitim ciklusima. Ipak, trudnoću je potrebno prekinuti, ako i nakon tjedan dana ne dođe do porasta veličine ploda ili se i dalje ne bilježe otkucaji srca. 

Kirurške metode pobačaja

Kod ostalih vrsta pobačaja potrebno je kirurškim metodama ili lijekovima dovršiti pobačaj. Metode dovršenja  spontanog pobačaja razlikuju se ovisno o trajanju trudnoće. Trudnoće do 12. tjedna dovršavamo medikamentozno (lijekovima) ili kiretažom. Lijekovi koji se koriste djeluju na način da onemogućuju djelovanje hormona progesterona koji je važan za održavanje i razvoj trudnoće te oponašaju učinak prostaglandina koji uzrokuje trudove i potiče odstranjenje tkiva ploda iz maternice.

Kiretaža je postupak koji započinje prvo proširenjem vrata maternice Hegarovim štapićima, zatim se kliještima odstrani odumrli plod i posteljica te se kiretom provjeri je li materište prazno. Ako je spontani pobačaj već započeo ili u slučaju pobačaja u tijeku, kada je vrat maternice otvoren, proširenje vrata maternice Hegarovim štapićima nije potrebno. Također, kod potpunog pobačaja kiretaža se ne provodi, ali se kontrolama ultrazvukom i mjerenjem β-hCG provjerava da nije zaostao komadić tkiva.

Nakon 12. tjedna trudnoće, kirurške metode nisu dozvoljene te takvu trudnoću dovršavamo medikamentozno (lijekovima). Najprije se pripravcima prostaglandina E pokušava dovesti do smekšavanja i sazrijevanja vrata maternice, a zatim prostaglandinom F ili oksitocinom postići kontrakcije maternice – trudove. Nakon poroda odumrlog ploda, materijal koji se dobije, šalje se obavezno na patohistološku analizu.

ŠTO NAKON SPONTANOG POBAČAJA?

Žene već 4-6 tjedana nakon spontanog pobačaja dobiju sljedeću menstruaciju i mogu ostati trudne već u prvom ciklusu, ali preporuka je da se s planiranjem trudnoće pričeka najmanje tri ciklusa, posebno u slučaju kada je učinjena kiretaža. Spontani pobačaj predstavlja traumatično iskustvo kako za ženu, tako i za njezinog partnera. Sasvim je normalna reakcija žalovanja i tuge, parovi se suočavaju s osjećajem krivnje, a kod nekih žena dolazi i do depresije i posttraumatskog stresnog poremećaja te je važno ne ustručavati se zatražiti stručnu pomoć kako bi lakše prebrodili to stresno razdoblje. Ipak, ohrabrujuće je da većina žena uspije zanijeti vrlo brzo nakon pobačaja te iznijeti trudnoću do kraja. Također, važno je utvrditi uzrok spontanog pobačaja i učiniti sve kako bi uklonili rizične čimbenike za nastanak ponovnog. 

ŠTO JE TO HABITUALNI ILI PONOVLJENI POBAČAJ?

Kada uzastopno dvije ili više trudnoća završi spontanim pobačajem, tada govorimo o habitualnom ili ponovljenom pobačaju. 

Prekoncepcijska obrada (obrada prije začeća) i obrada u ranoj trudnoći se u mlađih žena  preporučuje nakon dva, a u žena starijih od 35 godina i nakon samo jednog spontanog pobačaja.

Obrada uključuje:

• detaljnu anamnezu 
• ginekološki pregled – ultrazvučnu pretragu, histerosalpingografiju (HSG), histeroskopiju i ponekad laparoskopiju – kod sumnji na anomalije vrata maternice ili same maternice
• određivanje kariograma – prikaz kromosoma (oba partnera)
• bakteriološke pretrage rodnice i vrata maternice
• određivanje protoka krvi u maternici i jajnicima
• OGTT test za dijagnozu šećerne bolesti, određivanje hormona štitnjače i laboratorijskih parametara manjkavosti žutog tijela
• određivanje lupus antikoagulansa (LAC), antikardiolipina (ACA) i antinuklearnih protutijela (ANA) za dijagnozu antifosfolipidnog sindroma
• određivanje fibrinogena, trombocita i faktora koagulacije za dijagnozu trombofilije.

Cjenik ginekoloških usluga pogledajte ovdje.

Izvori:

• Jurkovic, D., Overton, C., & Bender-Atik, R. (2013). Diagnosis and management of first trimester miscarriage. BMJ (Clinical Research Ed.), 346, f3676.
• Griebel, C. P., Halvorsen, J., Golemon, T. B., & Day, A. A. (2005). Management of spontaneous abortion. American Family Physician, 72(7), 1243–1250.
• Spontaneous Abortion. Dostupno na: https://www.msdmanuals.com/professional/gynecology-and-obstetrics/abnormalities-of-pregnancy/spontaneous-abortion
• Šimunić V. i suradnici. 2001. Ginekologija

Autor: Dr. Tihana Mazalin u suradnji sa kolegama iz Poliklinike Mazalin.

Predstavljanje i sadržaj ove stranice smatraju se intelektualnim vlasništvom Poliklinike Mazalin i kao takvi su zaštićeni zakonima koji su trenutno na snazi. Sadržaj ove lokacije zaštićen je odredbama autorskog prava odnosno prava industrijskog i/ili intelektualnog vlasništva.

Poliklinika Mazalin posjeduje autorsko pravo uređivanja, izbora i usklađivanja sadržaja ove lokacije, sukladno članku 277. stavku 2. Zakona o autorskom pravu i srodnim pravima. Fotografije, slike, tekstovi, naslovi, video prikazi, sa ili bez zvuka, te svi drugi dokumenti na web stranici podliježu zakonima o autorskom pravu, industrijskom i/ili intelektualnom vlasništvu, te su kao takvi vlasništvo Poliklinike Mazalin ili treće osobe koja temeljem valjanog pravnog posla jamči ograničeno korištenje sadržaja. Djelomična ili potpuna reprodukcija sadržaja, bez prethodnog pisanog dopuštenja Poliklinike Mazalin strogo je zabranjena, isključujući reprodukciju izvršenu u skladu s potrebama tiska.