×

Što je trombofilija i je li nasljedna?

Trombofilija je sklonost razvoju krvnih ugrušaka (trombova), a obuhvaća sve nasljedne i stečene poremećaje koji povećavaju taj rizik. Iako se ne smatra bolešću samom po sebi, već stanjem koje nosi povećani rizik, zahtijeva posebnu pozornost s obzirom na to da u kombinaciji s drugim rizičnim čimbenicima može dovesti do pojave po život opasnih stanja poput duboke venske tromboze ili plućne embolije. Također, trombofilija je nerijetko povezana s raznim komplikacijama trudnoće i puerperija, a osobit značaj ima i u kontekstu primjene oralne hormonske kontracepcije ili hormonskog nadomjesnog liječenja.

U ovom vam blogu donosimo sve što trebate znati o trombofiliji – što je i kako se dijagnosticira, koji su najčešći oblici nasljedne i stečene trombofilije te što ih karakterizira. Također, objašnjavamo i kako nastaju krvni ugrušci te koji su to koagulacijski i antikoagulacijski mehanizmi koji se događaju u krvi. Pojašnjavamo važnost trombofilije u trudnoći, smjernice o primjeni tromboprofilakse u trudnoći, a odgovaramo i na pitanje kako se donosi odluka o primjeni hormonske kontracepcije u žena u kojih se sumnja na postojanje trombofilije.

trombofilija

ŠTO JE TROMBOFILIJA?

Trombofilija je zajednički naziv za široki spektar nasljednih ili stečenih poremećaja zgrušavanja krvi koji su povezani s povećanim rizikom od razvoja tromboze. Sklonost zgrušavanju krvi može biti uzrokovana genetskom predispozicijom, kroz život stečenim poremećajima koagulacije ili, najčešće, kombinacijom oboje. Brojni čimbenici mogu doprinijeti razvoju krvnog ugruška (tromba), zbog čega se tromboza naziva multifaktorijalnom bolesti. Ipak, najvažnijim se čimbenicima koji uzrokuju takvo stanje smatraju staza krvi (zastoj krvi u žilama), oštećenje endotela (sloja stijenke krvnih žila) te hiperkoagubilnost krvi. Ta su tri čimbenika u medicini poznati kao Virchowljeva trijada, po njemačkom liječniku Rudolfu Virchowu koji je prvi objasnio mehanizam nastanka tromboze. Posljednjih su se desetljeća dodatno razjasnili i drugi faktori koji pridonose povećanoj sklonosti zgrušavanju krvi, kako nasljedni, tako i stečeni. Međutim, svi mehanizmi još nisu u potpunosti razjašnjeni.

Smatra se da otprilike 10-15% svjetskog stanovništva ima neki oblik mutacije gena koji uzrokuju trombofiliju. Veći broj tih slučajeva se odnosi na dva najčešća tipa hereditarne trombofilije – faktor V Leiden trombofiliju i trombofiliju povezanu s mutacijom gena za protrombin. S druge strane, stečene se trombofilije mogu javiti kao posljedica drugih sistemnih bolesti poput autoimunih bolesti, malignih bolesti ili teške infekcije poput one HIV-om. Najčešći oblik stečene trombofilije je antifosfolipidni sindrom, sistemni autoimuni poremećaj koji uzrokuje povećani rizik i od venskih i od arterijskih tromboza. Osim navedenog, postoje i razni okolišni čimbenici koji mogu potaknuti sklonost zgrušavanju krvi, kao što su pušenje, pretilost, opsežni operativni zahvati, frakture kostiju, imobilizacija itd.

Posebice je važno naglasiti rizične čimbenike koji dokazano uzrokuju povećan rizik od razvoja tromboze u žena: oralna hormonska kontracepcija, nadomjesno hormonsko liječenje, trudnoća i puerperij (babinjače). Trudnoća i postpartalni period su stanja u kojima je krv fiziološki sklonija zgrušavanju, odnosno razvoju trombotskih incidenata poput venske tromboembolije (VTE) i plućne embolije. U kombinaciji s trombofilijom, rizik se za razvojem komplikacija trudnoće, poroda i puerperija u takvih žena značajno povećava. Negativni ishodi poput gubitka ploda, ponavljajućih spontanih pobačaja, abrupcije posteljice i preeklampsije su relativno često uzrokovani interakcijom fiziološke hiperkoagubilnosti krvi u trudnoći i nasljednih, ali i stečenih oblika trombofilije.

KAKO SE ODVIJA ZGRUŠAVANJE KRVI?

Cirkulacija krvi kroz krvožilni sustav temelji se na nekoliko čimbenika: održavanju krvi u tekućem stanju, održavanju integriteta (očuvanosti) krvožilja te kretanju krvi u pravom smjeru. Mnogi su mehanizmi kojima se ta tri čimbenika nastoje održati kako bi krv ispunila svoju funkciju – dovela kisik i hranjive tvari do svih dijelova organizma. Iako se krv nalazi u tekućem stanju, ima važnu sposobnost zgrušavanja (koagulacije) koja joj omogućava stvaranje krvnih ugrušaka (tromba) kada se, primjerice, dogodi ozljeda i oštećenje krvne žile te opasnost od pretjeranog istjecanja krvi.

Stvaranje krvnog ugruška je osnova hemostaze – procesa kojim se zaustavlja krvarenje. Hemostazu čine tri glavna događaja koja se javljaju u brzom slijedu: vazokonstrikcija (kratkotrajno i intezivno suženje krvne žile), stvaranje trombocitnog čepa te koagulacijska kaskada, a završni produkt navedenih događaja je fibrinsko-trombocitni ugrušak na mjestu ozljede ili oštećenja krvne žile koji sprječava daljnje istjecanje krvi. Nakon što se istjecanje krvi zaustavi, započinje reparacija oštećenog tkiva.

PRVA FAZA RAZVOJA KRVNOG UGRUŠKA: STVARANJE TROMBOCITNOG ČEPA

U stvaranju tromba sudjeluju brojne stanice, proteini, enzimi i druge kemijske supstance, a svi su oni važan i neizostavan dio kaskade događaja koja se odvija unutar svega nekoliko desetaka sekundi do nekoliko minuta. Najvažnije stanice koje sudjeluju u stvaranju krvnog ugruška su trombociti koji se „lijepe“ na mjesto oštećenja krvne žile gotovo odmah nakon njezinog nastanka. Takvi aktivirani trombociti izlučuju brojne faktore i kemijske medijatore (tromboksan A2, von Willebrandov faktor, ADP, PDGF i dr.) koji stimuliraju daljnje prianjanje trombocita, čime nastaje trombocitni čep koji zatvara mjesto ozljede. U slučaju da je ozljeda manja, trombocitni čep je dovoljan da zaustavi krvarenje, ali ako je u pitanju veće oštećenje krvne žile, potrebno je dodatno „pojačanje“ trombocitnog čepa, a to se događa procesom koagulacijske kaskade.

duboka venska tromboza

DRUGA FAZA RAZVOJA KRVNOG UGRUŠKA: KOAGULACIJSKA KASKADA

Koagulacijska kaskada je niz reakcija koje se mogu podijeliti u tri glavna sustava: intrizični (unutarnji) put, ekstrinzični (vanjski) put te zajednički put u kojem se oba prethodna sastaju. Unutarnji i vanjski put koagulacije uključuju mnoge koagulacijske čimbenike (pretežito enzime) koji djeluju jedan na drugoga i time potiču kaskadu događaja koja je ključna za pravilno zgrušavanje krvi. Unutarnji put zgrušavanja krvi nastaje ozljedom stijenke krvne žile, odnosno izlaganjem krvi kolagenu koji joj se na taj način eksponira. Koagulacijski čimbenici koji sudjeluju u tom sustavu su čimbenik XII (Hagemanov čimbenik), čimbenik XI i čimbenik IX (Christmasov čimbenik). Čimbenik IX zajedno s čimbenikom VIII aktivira čimbenik X.

Vanjski put zgrušavanja krvi započinje vanjskom traumom stijenke krvne žile, nakon čega se iz nje oslobađa tkivni tromboplastin (čimbenik III). Taj faktor se zatim veže s čimbenikom VII, a novonastali kompleks aktivira faktor X. Ovdje se unutrašnji i vanjski put koagulacije povezuju u zajednički put.

U zajedničkom putu zgrušavanja krvi nastaje trombin koji je izuzetno važan za koagulaciju. Trombin nastaje iz neaktivnog protrombina (čimbenik II) djelovanjem čimbenika X uz pomoć čimbenika V koji ubrzava taj proces. Trombin zatim pretvara fibrinogen u fibrin koji se veže za primarni trombocitni čep te ga učvršćuje. Time se završava stvaranje krvnog ugruška i finalizira hemostaza.

POSTOJI LI ANTIKOAGULACIJSKI MEHANIZAM KOJI SE SUPROTSTAVLJA STVARANJU KRVNOG UGRUŠKA?

Paralelno s koagulacijskim mehanizmom djeluje i antikoagulacijski mehanizam koji sprječava njegovu pretjeranu aktivaciju i dominaciju. Antikoagulacijski čimbenici su jako važni jer njihov manjak, koji može biti urođeni poremećaj, čini osobu sklonijom zgrušavanju krvi. Najvažniji antikoagulacijski čimbenici su:

  • protein C
  • antitrombin
  • TFPI (od eng. Tissue Factor Pathway Inhibitor; inhibitor puta tkivnog faktora)
  • plazmin
  • prostaciklin (PGI2)
  • trombomodulin.

arterijska tromboza

ULOGA VITAMINA K I KALCIJA U ZGRUŠAVANJU KRVI

Vitamin K je vitamin topljiv u mastima koji je nužan za sintezu koagulacijskih čimbenika koji su uključeni u proces zgrušavanja krvi. Njegovo djelovanje može biti inhibirano djelovanjem antikoagulantnog lijeka varfarina, koji se propisuje pacijentima s visokim rizikom od razvoja tromboembolijskih događaja. Manjak vitamina K, koji se može razviti radi loše prehrane, zatajenja jetre ili malapsorpcije u crijevima, može uzrokovati poremećaje koagulacije u vidu nekontroliranog i pretjeranog krvarenja.

Kalcij je važan čimbenik u aktivaciji trombina, a time i nužan za normalni mehanizam zgrušavanja krvi. Stoga, manjak kalcija koji se može javiti radi deficita u prehrani ili odlaganja kalcija u različitim organima, također može uzrokovati poremećaj koagulacije.

NASLJEDNA I STEČENA TROMBOFILIJA

Povišen rizik za razvojem tromboembolijskih događaja može se razviti zbog urođenih i stečenih trombofilija. Urođene trombofilije obuhvaćaju genetske mutacije, a stečene su povezane sa širokim spektrom raznih bolesti i patoloških stanja. Postoje i brojni rizični čimbenici koji su povezani s povećanim rizikom od razvoja krvnih ugrušaka, a to su:

  • pušenje
  • pretilost
  • imobilizacija
  • operativni zahvati
  • korištenje oralne hormonske kontracepcije
  • korištenje hormonske nadomjesne terapije
  • razdoblje trudnoće
  • razdoblje babinjača (puerperija).

 

U nastavku teksta govorimo o najčešćim oblicima nasljedne i stečene trombofilije te njhovoj učestalosti i kliničkoj važnosti.

simptomi trombofilije

NASLJEDNA TROMBOFILIJA

Posljednjih desetljeća otkriveno je mnogo genetskih mutacija koje su uzrokom trombofilije, a to je područje i dalje tema brojnih znanstvenih istraživanja. Smatra se da otprilike 50% svih pacijenata s dubokom venskom trombozom i/ili plućnom embolijom ima neki oblik nasljedne tromobofilije. Najčešće nasljedne trombofilije su mutacija gena za faktor V Leiden, mutacija gena za protrombin, manjak proteina C i S te manjak antitrombina. Potencijalno nasljedni oblici trombofilije su i povišene razine faktora VIII i XI, hiperhomocisteinemija, disfibrinogenemije itd. Važno je naglasiti da ne nose sve nasljedne trombofilije isti rizik za pojavom tromboembolijskog incidenta – ukupni životni rizik za pojavom takvog događaja je najveći kod manjka antitrombina III te homozigotne mutacije za faktor V Leiden, a najmanji za trombofiliju uzrokovanu manjom proteina C te heterozigotnu mutaciju za faktor V Leiden. Osim toga, kombinacija nekog rizičnog prokoagulantnog čimbenika poput korištenja hormonske kontracepcije s nekom od navedenih urođenih genetskih mutacija, značajno povećava taj rizik.

Faktor V Leiden trombofilija je najčešći oblik nasljedne trombofilije i čini otprilike 40-50% njezinih slučajeva. To je genetski poremećaj uzrokovan slabim odgovorom na antikoagulantni čimbenik koji se naziva protein C, zbog čega se javlja povećana sklonost zgrušavanju krvi. Najčešće kliničke manifestacije ove genetske mutacije su duboka venska tromboza i plućna embolija, iako se može javiti i tromboza na manje uobičajenim lokacijama u organizmu. Faktor V Leiden mutacija se također povezuje s 2-3 puta većim relativnim rizikom za gubitkom trudnoće te drugim komplikacijama u trudnoći, iako je vjerojatnost uspješnog iznošenja zdrave trudnoće vrlo visoka. Većina ljudi s ovom vrstom trombofilije ima jedan „normalan“ gen za faktor V, a drugi koji nosi mutaciju – takve se osobe zovu heterozigoti za faktor V Leiden. S druge strane, osobe koje imaju na oba gena prisutnu mutaciju za faktor V nazivamo homozigotima. Heterozigotnost za ovu mutaciju ima 3-8% europskog stanovništva, dok je homozignost puno rjeđa – nju ima otprilike jedna osoba na njih 1600. Vjerojatnost osobe s ovom vrstom trombofilije da dobije DVT ili neku drugu od navedenih komplikacija ovisi o nekoliko čimbenika: vrsti mutacije za faktor V (homozigotnost ili heterozigotnost), istovremeno prisutnim drugim genetskim ili stečenim prokoagulantnim poremećajima te eventualno postojećim dodatnim rizičnim čimbenicima o kojima smo prethodno govorili.

Još jedan česti oblik nasljedne trombofilije je mutacija gena za protrombin. Protrombin ili faktor II je prekursor trombina, završnog produkta koagulacijske kaskade. Ova mutacija povećava rizik za razvoj trombotičnih događaja, iako je rizik nešto manji nego kod faktor V Leiden trombofilije. Do sada se pokazalo da je ova vrsta trombofilije izuzetno rijetka kod crne i žute rase, a otprilike 1 od 50 osoba u Europi ima ovu vrstu mutacije. Mutacija gena za protrombin uzrokuje pretjeranu aktivaciju tog gena i posljedično povećanu proizvodnju protrombina, a time i trombina.

Manjak proteina C je još jedna vrsta nasljedne trombofilije u kojoj postoji smanjena proizvodnja proteina koji djeluje antikoagulacijski, odnosno sprječava pretjerano zgrušavanje krvi. Mutacija se događa na PCOR genu, a može se javiti u blažem i težem obliku, o čemu ovisi i klinička slika. Slična vrsta nasljedne trombofilije je manjak proteina S koji djeluje antikoagulacijski baš kao i protein C.

Manjak antitrombina III je urođeni poremećaj zgrušavanja koji nastaje radi mutacije koja uzrokuje deficijenciju antritrombina – primarnog inhibitora trombina koji je nužan za stvaranje krvnih ugrušaka. Njegov manjak dovodi do sklonosti pretjeranom zgrušavanju krvi. Ova vrsta trombofilije zahvaća jednako i žene i muškarce, ali je vrlo rijetka – javlja se u jedne osobe na njih 3000-5000.

STEČENA TROMBOFILIJA

Stečena trombofilija je vrsta trombofilije koja je, kako joj i ime kaže, stečena za vrijeme života, bilo radi određenih stanja u organizmu, specifičnih bolesti ili prisutnosti nekog prokoagulantnog rizičnog čimbenika. Najčešći oblik stečene trombofilije je antifosfolipidni sindrom  – stečeni autoimuni poremećaj koji se klinički manifestira veskim ili arterijskim trombozama ili gubitkom ploda u trudnoći. Karakteriziran je laboratorijskim nalazima koja uključuju povišenu razinu specifičnih antifosfolipidnih protutijela u krvi (antikardiolipinska protutijela – aCL, lupus antikoagulans antitijela – LA, anti-beta2-glikoprotein – GP). Antifosfolipidna protutijela su usmjerena protiv fosfolipida, molekula od kojih su izgrađene membrane naših stanica i koje se normalno nalaze u krvi. Zahvaćeni mogu biti razni organi u tijelu, zbog čega se bolest naziva multisistemnom. Ona može biti primarna, kada se javlja kao zasebni poremećaj ili sekundarni sindrom koji prati druge bolesti poput sistemnog eritematoznog lupusa (SLE) i drugih reumatskih poremećaja.

Brojna patološka stanja u organizmu mogu biti uzrokom stečene trombofilije, odnosno povećanoj sklonosti zgrušavanju krvi. Primjerice maligne bolesti ili sistemna HIV infekcija mogu povećati rizik od razvoja tromoembolijskih događaja u pojedinca. Taj rizik je osobito veći ako postoji djelovanje i još nekog dodatnog prokoagulantnog čimbenika poput velikog operativnog zahvata, podležeće nasljedne trombofilije, trudnoće ili imobilizacije.

test na trombofiliju

TROMBOFILIJA I TRUDNOĆA

Mnoga istraživanja su potvrdila povezanost između trombofilije (najčešće nasljedne) i brojnih komplikacija u trudnoći uključujući intrauterini zastoj rasta ploda, spontani pobačaj, preeklampsiju i abrupciju posteljice. Naime, trudnoća je sama po sebi fiziološki hiperkoagubilno stanje radi promjena koje se događaju u sustavu koagulacije krvi, zbog čega ona postaje sklona zgrušavanju – povisuje se koncentracija faktora zgrušavanja, trombina i fibrinogena, ali se u krvi i smanjuje koncentracija čimbenika koji inhibiraju koagulaciju. U slučaju da uz trudnoću postoji podležeća nasljedna ili stečena trombofilija, rizik za razvojem komplikacija i negativnih ishoda trudnoće se značajno povećava. U nekim se slučajevima trombofilija na taj način i „slučajno“ otkrije.

Pokazalo se da je nasljedna trombofilija koja nosi najveći rizik za razvojem venske tromboembolije homozigotna mutacija faktor V Leiden o kojoj je pisano ranije, dok ostale nasljedne trombofilije nose nešto nizi rizik. Od stečenih trombofilija najveći rizik nosi antifosfolipidni sindrom. Rizik je dodatno veći ako je žena u anamnezi već prethodno imala jedan ili više trombotičnih događaja.

Pretpostavlja se da sklonost zgrušavanju krvi može dovesti do placentarne insuficijencije uzrokovane mikrotrombozama u krvožilnom sustavu posteljice, što posljedično smanjuje dotok kisika i hranjivih tvari do ploda i uzrokuje intrauterini zastoj u rastu. S obzirom da je i etiologija preeklampsije vjerojatno povezana s abnormalnostima posteljice, smatra se da na taj način trombofilija u trudnoći uzrokuje i tu vrstu komplikacije. Preeklampsija je jedan od najčešćih uzroka preuranjenog porođaja i preranog odljuštenja posteljice (abrupcije placente), a može dovesti i do fetalnog distresa te izravno ugroziti život majke i djeteta.

Također, istraživanja su pokazala da žene s nasljednom trombofilijom, osobito one s kombiniranim poremećajima, imaju povećan rizik od rane (do 20. tjedna trudnoće) ili kasne (nakon 20. tjedna trudnoće) fetalne smrti. Najčešće se radi o mutacijama za faktor V Leiden te mutacijama za protrombin. Značajno povećan rizik od gubitka ploda imaju i žene s antifosfolipidnim sindromom – smatra se da učestalost fetalne smrti u takvih trudnica može biti čak i do 90% ako se ispravno ne liječe.

mezenterijalna tromboza

TROMBOPROFILAKSA U TRUDNOĆI

Tromboprofilaksa označava prevenciju stvaranja krvnih ugrušaka, a primjenjuje se u situacijama kada je takav rizik povećan (primjerice kod većih operativnih zahvata, dugotrajne imobilizacije i sl.). U trudnica koje imaju podležeću trombofiliju, rizik za trombotičnim incidentom je povećan, stoga se u njih često primjenjuje tromboprofilaksa. Ipak, odluka o vrsti i duljini trajanja profilakse za svaku je trudnicu individualna i ovisi o brojnim čimbenicima poput postojanja drugih prokoagulantnih čimbenika, eventualno prisutnim drugim komplikacijama u trudnoći, potrebi za općom anestezijom, vrstom poroda (vaginalni ili carski rez) itd.

ACOG (American College of Obstetricians and Gynecologists, Američko udruženje porodničara i ginekologa) u svojim najnovijim smjernicama donosi sljedeće preporuke za primjenu tromboprofilakse u trudnoći:

 

  1. u žena koje imaju heterozigotnu mutaciju za faktor V Leiden ili protrombin ili manjak proteina C ili S:

a) koje nisu u osobnoj anamnezi imale VTE

–> antepartalno (prije poroda) se preporuča praćenje i nadzor bez primjene antikoagulantne (AK) terapije

–> postpartalno (nakon poroda) se također preporučuje praćenje i nadzor bez primjene antikoagulantne terapije ili uvođenje antikoagulantne terapije u slučaju da postoje dodatni rizični čimbenici poput pretilosti, imobilizacije ili carskog reza

b) kojima je član obitelji u prvom koljenu imao VTE

–> antepartalno nadzor i praćenje bez primjene AK terapije ili profilaktičke doze niskomolekularnog heparina

–> postpartalno profilaktična AK terapija ili intermedijarna doza niskomolekularnog heparina kroz 6-8 tjedana

c) koje su u osobnoj anamnezi imale jednu epizodu DVT, a nisu na stalnoj AK terapiji

–> antepartalno profilaktička ili intermedijarna doza niskomolekularnog heparina

–> postpartalno profilaktička AK terapija ili intermedijarna doza niskomolekularnog heparina kroz 6-8 tjedana

  1. u žena koje imaju manjak antitrombina, antifosfolipidni sindrom ili homozigotnu mutaciju za faktor V Leiden ili protrombin:

a) koje nisu u osobnoj anamnezi imale VTE

–> antepartalno profilaktička ili intermedijarna doza niskomolekularnog heparina

–> postpartalno profilaktička AK terapija ili intermedijarna doza niskomolekularnog heparina

b) koje su u osobnoj anamnezi imale jednu epizodu DVT, a nisu na stalnoj AK terapiji ili imaju člana obitelji u prvom koljenu koji je imao DVT

–> antepartalno profilaktička, intermedijarna ili prilagođena doza niskomolekularnog heparina

–> postpartalno profilaktička AK terapija, intermedijarna doza niskomolekularnog heparina ili prilagođena doza niskomolekularnog heparina kroz 6 tjedana.

 

Pod antikoagulantnom terapijom podrazumijeva se oralna antikoagulantna terapija (antagonisti vitamina K) s ciljnim PV INR 2,0-3,0. Dodatne smjernice nudi i ACCP (eng. American College of Chest Physicians), a koje naglašavaju važnost osobne i obiteljske anamneze na VTE u donošenju odluke o upotrebi profilaktičke antikoagulantne terapije u žena s trombofilijom za vrijeme trudnoće i puerperija.

trombofilija u trudnoći

TROMBOFILIJA I ORALNA HORMONSKA KONTRACEPCIJA

S obzirom da upotreba oralne hormonske kontracepcije sama po sebi predstavlja prokoagulantni čimbenik, rizik za pojavom tromboembolijskih incidenata je u žena s trombofilijom koje koriste OHK neprihvatljivo velik. Stoga, Svjetska zdravstvena organizacija (WHO) nikako ne preporuča upotrebu takve vrste kontracepcije u žena kod kojih postoji dokazana trombofilija. Kod žena u kojih se sumnja na postojanje podležeće trombofilije, kao što su žene koje:

  • imaju člana obitelji (prvo koljeno) koji je imao duboku vensku trombozu (DVT) ili plućnu emboliju (PE) u životnoj dobi ispod 45 godina
  • imaju člana obitelji (prvo koljeno) koji je imao arterijsku trombozu u životnoj dobi ispod 30 godina
  • imaju u obitelji znanu trombofiliju
  • u osobnoj anamnezi imaju DVT ili PE,

 

trebaju također izbjegavati kombiniranu hormonsku kontracepciju, već razmotriti druge moguće metode kontracepcije. U slučaju da im one ne odgovaraju ili se pokazalo da imaju izražene nuspojave na njih, preporuča se napraviti screening za trombofiliju radi procjene rizika za razvojem trombotičkih događaja. Međutim, ako postoje drugi rizični faktori poput pretilosti ili pušenja, tada je upotreba OHK u potpunosti kontraindicirana.

U slučaju da su testovi na trombofiliju negativni, a postoji poznata obiteljska sklonost za razvojem krvnih ugrušaka, takve se žene i dalje smatraju da su pod povećanim protrombotičnim rizikom, s obzirom da i dalje postoji mnogo trombofilija koje još nisu „otkrivene“, odnosno za čiju detekciju još uvijek ne postoje rutinski testovi. Tada odluka o uvođenju OHK ovisi o prisutnosti drugih rizičnih čimbenika te omjerima koristi i rizika za takvu pacijenticu, a preporuča se i konzultacija s hematologom.

U slučaju da se OHK odluči propisati, preporuke su da to bude niskodozni oblik (npr. 20-30 mikrograma etinilestradiola) koji sadrži levonorgestrel ili noretisteron kao progesteronsku komponentu. Treba imati na umu da je rizik za pojavom venskih tromboembolija najveći u prvih nekoliko mjeseci od uvođenja OHK te u prvih mjesec dana nakon ponovnog započinjanja uzimanja terapije, stoga se učestalo započinjanje i prekidanje uzimanja hormonske kontracepcije nikako ne preporučuje. Rizik zatim opada tijekom prve godine od početka uzimanja terapije te se onda i stabilizira.

KAKO SE TROMBOFILIJA DIJAGNOSTICIRA?

Trenutno još uvijek ne postoje jasne smjernice o tome koga treba testirati na trombofiliju i koje je dijagnostičke pretrage potrebno učiniti da bi se trombofilija potvrdila ili isključila, osobito kada je riječ o nasljednoj trombofiliji. Kod sumnje na stečenu trombofiliju, potrebno je uzeti detaljnu osobnu i obiteljsku anamnezu pacijenta, napraviti detaljan klinički pregled te dodatne laboratorijske i druge pretrage kojima bi se mogao utvrditi pozadinski čimbenik koji je doveo do trombotičnog incidenta, primjerice maligna ili autoimuna bolest i sl. Također je potrebno ispitati postoje li drugi potencijalni čimbenici koji su doprinijeli nastanku tromboze, kao što je pušenje ili primjena OHK.

Iako još nisu utvrđene točne indikacije za testiranje na nasljednu trombofiliju, u dosadašnjoj znanstvenoj literaturi spominju se potencijalne indikacije za testiranje, što se najčešće u kliničkoj praksi i provodi:

  • pojava venske tromboembolije (VTE) u osobe mlađe od 45 godina
  • ponavljajuće VTE
  • žene koje su imale VTE tijekom trudnoće ili puerperija (babinjača)
  • žene koje su imale VTE za vrijeme uzimanja hormonske kontracepcije ili terapije
  • žene koje su imale VTE prije započinjanja uzimanja hormonske kontracepcije
  • žene koje su imale nekoliko neobjašnjivih spontanih pobačaja
  • žene koje imaju pozitivnu obiteljsku anamnezu na VTE, a planira im se uvesti OHK
  • VTE na neobičnim mjestima (cerebralne vene, hepatalna, mezenterijska ili renalna vena).

test na trombofiliju

Najčešće se provode testiranja na mutaciju faktor V Leiden, mutaciju protrombina, manjak antitrombina, proteina C i proteina S te antifosfolipidna protutijela. Probirno testiranje u općoj populaciji se nikako ne preporuča, s obzirom da rezultati testiranja imaju upitnu kliničku važnost. Naime, pozitivan nalaz testiranja (u slučaju da ne postoji osobna ili obiteljska anamneza na VTE) nema veliki klinički značaj, s obzirom da većina osoba s trombofilijom nikad neće dobiti trombozu. Ipak, takva „dijagnoza“ unosi bespotreban strah i anksioznost pacijentu koji zatim „iščekuje“ kada će dobiti duboku vensku trombozu ili plućnu emboliju. Također, negativan nalaz testiranja (u slučaju da postoji pozitivna osobna ili obiteljska anamneza na VTE) nužno ne znači da osoba nema trombofiliju, s obzirom da postoji još mnogo mutacija na koje se regularna testiranje ne provode ili još nisu otkrivene. Isto tako, negativan nalaz na trombofiliju u takvih osoba može lažno smanjiti potrebu za izbjegavanjem drugih protrombotičnih čimbenika i događaja, kao i potrebu za uvođenjem tromboprofilakse. Stoga je nužno da se indikacija za testiranjem na nasljednu trombofiliju, kao i tumačenje rezultata testiranja gleda u kliničkom kontekstu, za svakog pacijenta individualno.

 

LITERATURA:

  1. Blickstein I. Thrombophilia and Women’s Health: An Overview. Obstet Gynecol Clin N Am. 2006;33(3):347-356.
  2. Armstrong EM, BelloneJM, Hornsby LB, Treadway S, Phillippe HM. Acquired Thrombophilia. Journal of Pharmacy Practice. 2014;27(3):234–242.
  3. Trombofilija i njezin utjecaj na ishod trudnoće. Dostupno na: https://www.hdgo.hr/Default.aspx?sifraStranica=607
  4. Khan S, Dickerman JD. Hereditary thrombophilia. Thrombosis Journal. 2006;4(5).
  5. Pulanić D: Trombofilija – kliničko značenje. Dostupno na: https://www.plivamed.net/aktualno/clanak/15984/Trombofilija-klinicko-znacenje.html
  6. Bank I, Middeldorp S, Büller HR. Hereditary and Acquired Thrombophilia. Seminars in Respiratory and Critical Care Medicine. 2000;21(6), 467–476.
  7. VTE, Thrombophilia, Antithrombotic Therapy and Pregnancy: A Norwegian adaptation of the 9th ed. of the ACCP Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis Evidence-based Clinical Practice Guidelines. Dostupno na: https://files.magicapp.org/guideline/e68ca59d-8635-4f81-9a2a-8acb3186af80/0_2/pdf/published_guideline_406-0_2.pdf
  8. ACOG Guidance on Thrombophilia in Pregnancy. Dostupno na: https://www.obgproject.com/2018/07/18/acog-guidance-on-thrombophilia-in-pregnancy/
  9. Van Vlijmen EFW, Wiewel-Verschueren S, Monster TBM, Meijer K. Combined oral contraceptives, thrombophilia and the risk of venous thromboembolism: a systematic review and meta-analysis. J Thromb Haemost. 2016;14(7):1393-1403.
  10. Antiphospholipid Syndrome and Pregnancy. Dostupno na: https://emedicine.medscape.com/article/261691-overview
  11. Voicu DI, Munteanu O, Ghergiceanu F et al. Maternal inherited thrombophilia and pregnancy outcomes. Exp Ther Med. 2020;20(3):2411–2414.
  12. Antihtrombin Deficiency. Dostupno na: https://rarediseases.org/rare-diseases/antithrombin-deficiency/
  13. 13. Kujovich JL. Factor V Leiden thrombophilia. Genetics in Medicine. 2011;13(1):1–16.

 

Autor:

Dr. Franka Vukorepa u suradnji sa kolegama iz Poliklinike Mazalin.

Ovaj dokument zajedno s fotografijama sadržanima u istome predstavlja intelektualno vlasništvo Poliklinike Mazalin te je kao takav zaštićen zakonom, ili se koristi sukladno odobrenju nositelja autorskih prava te nositelja prava na žigovima i/ili dizajnu, kao i sukladno drugim potrebnim odobrenjima. Slijedom navedenog, na isti dokument kao i fotografije sadržane u istome primjenjuju se odredbe Općih uvjeta korištenja internet stranice Poliklinike Mazalin kojima je propisana zaštita intelektualnog vlasništva.

Prijavite se na naš newsletter

  • U nastavku označite koje kategorije/teme blogova vas zanimaju (možete označiti i više kategorija):
    Svojom prijavom pristajete da vam naše novosti i obavijesti stižu na e-mail adresu. Ovu privolu možete u svako doba povući, na kraju svakog Newslettera, te ćemo, u slučaju povlačenja privole, vaše podatke izbrisati. Daljnje informacije možete pronaći u našim uvjetima korištenja i pravilima privatnosti.
  • Hidden
  • Hidden
  • Hidden
  • This field is for validation purposes and should be left unchanged.