Sve što trebate znati o cističnoj fibrozi ili “bolesti slanog poljupca”

Cistična fibroza (CF), poznata i pod nazivom mukoviscidoza ili “bolest slanog poljupca”, najučestalija je smrtonosna nasljedna bolest u ljudi bijele rase. To je kompleksna, multisistemska bolest koja zahvaća brojne organe i organske sustave, a posebno egzokrine žlijezde (žlijezde s vanjskim izlučivanjem) te znatno skraćuje životni vijek bolesnika.

U tekstu koji slijedi donosimo vam sve o cističnoj fibrozi – što je, zašto nastaje, kojim se simptomima prezentira te koje su dostupne metode liječenja.

CISTIČNA FIBROZA – UZROK I NASLJEĐIVANJE 

Cistična fibroza (CF) je naziv za rijetku bolest koja se nasljeđuje autosomno – recesivno. 

Drugim riječima, kako bi se bolest razvila, osoba mora naslijediti dvije promijenjene kopije istoga gena (po jednu promijenjenu kopiju od svakog roditelja). 

Bolest je uzrokovana mutacijom gena za transmembranski regulator provodljivosti cistične fibroze (CFTR – prema engl. cystic fibrosis transmembrane conductance regulator) koji se nalazi na dugom kraku kromosoma 7. 

Produkt CFTR – gena je CFTR – protein koji je normalno prisutan u svim egzokrinim žlijezdama i u brojnim drugim stanicama i tkivima.

Do danas je otkriveno i opisano preko 2000 mutacija CFTR – gena. Najučestalija mutacija u većini bjelačkih populacija zapadnog svijeta, ali i u Hrvatskoj jest ΔF508 mutacija.

CFTR – protein normalno regulira prijenos kloridnih iona kroz membrane epitelnih stanica bronhalnog stabla, crijeva, egzokrinog dijela gušterače, žučnih kanala i sjemenovoda te prijenos kloridnih iona i iona natrija kroz membrane epitelnih stanica izvodnih kanala žlijezdi znojnica.

Posljedica mutacije CFTR – gena jest odsutnost ili poremećena funkcija CFTR – proteina, pa stanice dišnog, probavnog i reproduktivnog sustava ne mogu izlučivati ione klora na odgovarajući način, odnosno klor ostaje u epitelnim stanicama, a zajedno s njime i natrij i voda.

Zbog promijenjenog ionskog sastava, sekret ovih žlijezdi postaje pregust, teško se odstranjuje prirodnim mehanizmima te začepljuje izvodne kanaliće koji se cistično promijene i tako postupno dovode do razaranja zahvaćenog žljezdanog tkiva.

Zbog poremećene funkcije natrijevih kanala u epitelnim stanicama izvodnih kanala žlijezdi znojnica, dolazi do nakupljanja iona klora i natrija u znoju te je stoga, znoj oboljele djece izrazito slana okusa.

KLINIČKA SLIKA

Cistična fibroza (CF) očituje se velikim brojem različitih kliničkih manifestacija među kojima dominira kronična plućna bolest, insuficijencija gušterače, sindrom gubitka soli i neplodnost u osoba muškog spola.

Patološke promjene kojima je cistična fibroza obilježena najizraženije su u dišnom i probavnom sustavu.

Cistična fibroza može se očitovati već u novorođenačkom razdoblju kao mekonijski ileus (začepljenje crijeva gustom novorođenačkom stolicom – mekonijem).

Nakon novorođenačke i dojenačke dobi mogu se javljati epizode sindroma distalne intestinalne opstrukcije (DIOS). Taj sindrom zapravo je ekvivalent mekonijskog ileusa u kasnijoj životnoj dobi. 

Kronična plućna bolest

Kronična plućna bolest prisutna je kod gotovo svih bolesnika s cističnom fibrozom. Bolest počinje odmah nakon rođenja ili se razvija polagano tijekom nekoliko mjeseci ili godina. Prvi simptom je suh, naporan kašalj koji je osobito prisutan noću.

Gusti sekret u bronhalnom stablu uzrokuje poremećaj funkcije trepetljika (obrambeni sustav) bronhalne sluznice, što pogoduje naseljavanju bakterija. Nastala upalna reakcija oštećuje stanice, a stanični ostatci dodatno povećavaju gustoću sekreta i tako nastaje začarani krug koji u konačnici rezultira teškim, kroničnim bronhitisom.

Kako bolest napreduje, može doći do razvoja komplikacija, odnosno trajnih strukturnih promjena dišnih puteva (bronhiektazija).

Najčešći uzrok smrti u bolesnika s cističnom fibrozom su promjene na plućima.

Insuficijencija gušterače

Gusti sekret izvodnih kanala gušterače uzrokuje kroničnu insuficijenciju (nedostatnost) egzokrinog dijela gušterače s posljedičnim nedostatkom probavnih enzima i smanjenom apsorpcijom masti, ugljikohidrata i bjelančevina. 

Insuficijencija gušterače prisutna je u gotovo 85 % bolesnika i očituje se steatorejom (izlučivanje masti u stolici), pothranjenošću i slabijim napredovanjem u tjelesnom razvoju. 

Endokrina funkcija gušterače uglavnom je očuvana do adolescentne ili odrasle dobi kada može doći do razvoja šećerne bolesti karakteristične za cističnu fibrozu (CFRD – od engl. cystic fibrosis related diabetes).

Osobitost ovog oblika šećerne bolest jest da je ovisan o inzulinu te da ima karakteristike dijabetesa tipa I i dijabetesa tipa II.

Također, gusti sekret otežava pražnjenje žučnih vodova (izlučivanje žuči) te izaziva bilijarnu cirozu. 

Začepljenje jetrenih žučnih vodova može se očitovati već u novorođenačkoj dobi kao žutica, dok je u starije djece česta pojava kronične bolesti jetre (ciroza jetre).

Sindrom gubitka soli 

Zbog pojačanog izlučivanja natrija i klorida znojem, bolesnici s cističnom fibrozom podložniji su dehidraciji.

Neplodnost 

Cistična fibroza može ostaviti posljedice i na reproduktivni sustav. Naime, zbog začepljenja sjemenovoda gustim sekretom, većina odraslih bolesnika muškog spola je neplodna. 

U žena je održana plodnost, no zbog promijenjenih osobina sluzi u spolnom traktu, mogu imati poteškoća sa začećem.

Klinički tijek cistične fibroze je vrlo različit, no uz današnju zdravstvenu skrb, većina bolesnika doživljava mlađu odraslu dob. 

CISTIČNA FIBROZA – SIMPTOMI I ZNAKOVI

Simptomi i težina bolesti znatno variraju u različitih bolesnika s CF – om.

• učestale plućne infekcije
• kronični kašalj (osobito prisutan noću)
• otežano disanje
• steatoreja (masna stolica)
• nadutost
• učestali, kronični proljevi
• pothranjenost i zaostajanje u tjelesnom razvoju 
• izrazito slani znoj 
• dehidracija uslijed težeg fizičkog napora, proljeva i u vrijeme velikih vrućina

DIJAGNOSTIČKI KRITERIJI ZA CISTIČNU FIBROZU 

Dijagnoza cistične fibroze temelji se na kliničkim simptomima, obiteljskoj anamnezi ili pozitivnom nalazu novorođenačkog probira (engl. screening). Uz to je za dijagnozu cistične fibroze potreban barem jedan laboratorijski pokazatelj poremećene funkcije CFTR – a.

Drugim riječima, uvjet za postavljanje dijagnoze jest da bolesnik zadovoljava barem jedan kriterij iz stupca A, te barem jedan kriterij iz stupca B.

* ne provodi se sustavno u Hrvatskoj

Određivanje klorida u znoju je „zlatni standard“ za probir osoba s cističnom fibrozom.

Prenatalna dijagnostika CF

Roditeljima s pozitivnom obiteljskom anamnezom cistične fibroze preporučuje se podvrgavanje prenatalnoj dijagnostici (amniocenteza ili biopsija korionskih resica), s ciljem ranog prepoznavanja, pravovremenog početka liječenja te ublažavanja posljedica same bolesti.

CISTIČNA FIBROZA – LIJEK

Liječenje cistične fibroze je kompleksno, provodi se svakodnevno tijekom cijelog života i zahtijeva od pacijenta i njegove obitelji te uključenih zdravstvenih djelatnika puno strpljenja, upornosti i optimizma, čime se u velikoj mjeri može poboljšati kvaliteta života i produljiti život oboljele djece i mladih.

Cistična fibroza je neizlječiva bolest, ali se tegobe mogu ublažiti inhalacijom, drenažom dišnih puteva (primjerice prslukom za drenažu koji olakšava iskašljavanje sluzi), liječenjem infekcija antibioticima, nadomještanjem enzima gušterače te fizikalnom terapijom prsnog koša (vježbe disanja i druge fizioterapijske intervencije za eliminaciju sekreta iz dišnih puteva).

U svrhu poboljšanja uhranjenosti, prehrana bolesnika s cističnom fibrozom trebala bi biti visokokalorična.

U završnoj fazi plućne bolesti, krajnja terapijska mjera je transplantacija pluća.

Genska i molekularna terapija – modifikatori CFTR – a

Otkriće gena koji uzrokuje cističnu fibrozu, dovelo je do boljeg razumijevanja bolesti i razvoja novih potencijalnih terapijskih pristupa za istu.

Za razliku od genske terapije koja je usmjerena na popravak genskog poremećaja, odnosno uvođenje zdravih kopija gena kod pacijenata s cističnom fibrozom, modulatorna terapija se temelji na popravku funkcionalnog defekta CFTR – proteina.

U svrhu barem djelomične modifikacije podležećeg genskog defekta, unazad nekoliko godina, odobrena je modulatorna terapija tzv. modifikatorima CFTR – a.

Svrha istih je pokrenuti i korigirati stvaranje CFTR – proteina i/ili pojačati njegovu funkciju, odnosno povećati broj CFTR – bjelančevina na površini zahvaćenih stanica i omogućiti željenu ionsku provodljivost čime se razrjeđuje sluz i probavni sokovi, što pomaže u ublažavanju simptoma bolesti.

Kako bi se postigao bolji učinak, zbog različitog mehanizma djelovanja na isti protein, modifikatori CFTR  – a često se primjenjuju u kombinaciji.

Premda se intenzivno radi na istraživanjima genske terapije, pokušaji iste se do sada nisu pokazali učinkovitima i prihvatljivima te za skorije vrijeme to nije ozbiljnija terapijska opcija.

LITERATURA:

1. Damjanov I., Seiwerth S., Jukić S., Nola M. Patologija. Zagreb: Medicinska naklada, peto preuređeno i dopunjeno izdanje; 2018.
2. Tješić – Drinković D. Cystic fibrosis
3. Mayo Clinic. Cystic fibrosis
4. Hrvatska udruga oboljelih od cistične fibroze
5. Hrvatsko društvo za pedijatrijsku gastroenterologiju, hepatologiju i prehranu: Postupnik za dijagnostiku cistične fibroze
6. Banac S. Cistična fibroza: pomak prema uzročnom liječenju?

Autor: Dr. Žaklina Cvitkušić u suradnji sa kolegama iz Poliklinike Mazalin.

Ovaj dokument zajedno s fotografijama sadržanima u istome predstavlja intelektualno vlasništvo Poliklinike Mazalin te je kao takav zaštićen zakonom, ili se koristi sukladno odobrenju nositelja autorskih prava te nositelja prava na žigovima i/ili dizajnu, kao i sukladno drugim potrebnim odobrenjima. Slijedom navedenog, na isti dokument kao i fotografije sadržane u istome primjenjuju se odredbe Općih uvjeta korištenja internet stranice Poliklinike Mazalin kojima je propisana zaštita intelektualnog vlasništva.