Medicinski potpomognuta oplodnja

Medicinski potpomognuta oplodnja (MPO) predstavlja skup medicinskih postupaka kojima se omogućava oplodnja jajne stanice, izvan ili unutar tijela žene, u svrhu postizanja trudnoće.

Medicinski potpomognuta oplodnja jest postupak koji se provodi tek kada je dotadašnje liječenje neplodnosti bezuspješno ili bezizgledno, te u svrhu izbjegavanja prijenosa teške nasljedne bolesti na dijete kod prirodnog začeća. 

U današnje vrijeme, neplodnost predstavlja veliki javnozdravstveni problem koji zahvaća 10 – 15 % parova reproduktivne dobi. Međutim, razvojem i usavršavanjem postupaka medicinski potpomognute oplodnje, velikom broju parova omogućeno je ostvarivanje roditeljske uloge.

U tekstu koji slijedi, središte našeg interesa će biti izvantjelesna oplodnja – in vitro fertilizacija (IVF).

Što je to neplodnost? 

Prema Svjetskoj zdravstvenoj organizaciji (engl. World Health Organization – WHO) neplodnost jest bolest ženskog ili muškog reproduktivnog sustava definirana kao nemogućnost ostvarivanja trudnoće nakon 12 ili više mjeseci redovitih nezaštićenih spolnih odnosa.

Neplodnost u žena obično je uzrokovana abnormalnostima na razini jajnika, maternice, jajovoda, te endokrinog sustava (odgovoran za proizvodnju spolnih hormona).

U muškaraca, neplodnost je najčešće uzrokovana poteškoćama u izbacivanju sjemene tekućine, nedostatkom ili smanjenom količinom spermija, ili abnormalnim oblikom (morfologijom) i smanjenom pokretljivošću spermija.

Obrada neplodnosti i izbor metode medicinski potpomognute oplodnje

Obrada neplodnog para započinje pažljivim i detaljnim uzimanjem anamneze, kliničkim pregledom, te laboratorijskim testovima, odnosno određivanjem vrijednosti hormona u krvi. 

Osnovna obrada neplodnosti u žena uključuje ginekološki pregled, PAPA – test, pregled transvaginalnim ultrazvukom, cervikalne briseve te ispitivanje prohodnosti jajovoda, dok je u muškaraca potrebno napraviti spermiogram – analizu sjemene tekućine (ejakulata) te mikrobiološke pretrage, između ostalog.

Izbor metode medicinski potpomognute oplodnje ne ovisi samo o rezultatima obrade, već i o drugim čimbenicima, od kojih su najvažniji – dob žene, trajanje neplodnosti te opće zdravstveno stanje.

Liječenje neplodnosti metodama medicinski potpomognute oplodnje

Medicinski potpomognuta oplodnja uključuje primjenu lijekova za stimulaciju ovulacije te tehnike/postupke potpomognute oplodnje (engl. assisted reproductive technology – ART) kojima se pomaže postizanje trudnoće i porođaja, na način drukčiji od snošaja.

U liječenju neplodnosti prednost se daje jednostavnijim i manje invazivnim metodama MPO – stimulacija ovulacije lijekovima, inseminacija. Međutim, ako se iste nisu pokazale uspješnima, pristupa se naprednijim i invazivnim tehnikama, poput IVF – a.

Stimulacija ovulacije

Tijekom normalnog menstruacijskog ciklusa, u jajniku se stvara jedna jajna stanica unutar folikula. U svakom menstruacijskom ciklusu oko 10 folikula se međusobno natječe za dominaciju. Međutim, samo će jedan folikul s jajnom stanicom dozrijeti, dok drugi prestaju rasti te odumiru.  

Stimulacija ovulacije jest postupak kod kojeg se lijekovima stimulira (potiče) jajnik na višestruku folikulogenezu, odnosno da u jednom ciklusu proizvede više folikula (jajnih stanica). 

Postupci medicinski potpomognute oplodnje (MPO) mogu se provoditi u prirodnom ili stimuliranom menstruacijskom ciklusu. 

Prirodnim ciklusima definiraju se oni u kojima se ne koriste lijekovi za poticanje ovulacije ili se koristi samo humani korionski gonadotropin (hCG) kao okidač ovulacije. Stimulirani ciklusi su oni u kojima se koriste lijekovi za poticanje ovulacije, bez obzira na vrstu lijeka. 

Premda je provođenje u prirodnom ciklusu jednostavnije, fizički i emotivno manje zahtjevno te sigurnije, zbog veće uspješnosti postupka, MPO se najčešće provodi u stimuliranom ciklusu.

Tehnike potpomognute oplodnje

Tehnike potpomognute oplodnje (engl. assisted reproductive technology – ART) podrazumijevaju sve intervencije koje uključuju manipulaciju spolnim stanicama (jajnim stanicama i spermijima) te embrijima u svrhu ostvarivanja trudnoće.

Standardni postupci medicinski potpomognute oplodnje su sljedeći: 

• inseminacija (intrauterina/intratubarna)
• in vitro fertilizacija (IVF)
• intracitoplazmatska injekcija spermija (ICSI)
• zamrzavanje i odmrzavanje spolnih stanica i zametaka 
• prijenos spolnih stanica ili zametaka (engl. frozen embryo transfer – FET) u maternicu 
• preimplantacijska genetska dijagnostika itd.

Prema mjestu oplodnje jajne stanice, razlikujemo unutartjelesnu i izvantjelesnu oplodnju. 

UNUTARTJELESNA OPLODNJA 

Inseminacija (prema engl. insemination) jest jedan od postupaka medicinski potpomognute oplodnje kojim se prethodno obrađeno sjeme muškarca unosi u maternicu (intrauterina inseminacija, engl. intrauterine insemination – IUI) ili jajovod (intratubarna inseminacija, engl. intratubal insemination – ITI) žene, u vrijeme spontane ili lijekovima inducirane ovulacije, i tako povećava mogućnost oplodnje i začeća. Inseminacija se provodi pročišćenim sjemenom supruga/partnera ili donora.

Preduvjet za inseminaciju su uredni, prohodni jajovodi. 

IZVANTJELESNA OPLODNJA

Izvantjelesna oplodnja je danas najuspješnija metoda liječenja neplodnosti koja se upotrebljava kada su sve ostale metode potpomognute oplodnje bezuspješne.

Što je to in vitro fertilizacija (IVF)?

In vitro fertilizacija (engl. in vitro fertilisation – IVF), izvantjelesna oplodnja ili, kako se često pogrešno naziva, „umjetna oplodnja“ jedna je od najčešćih i najuspješnijih metoda medicinski potpomognute oplodnje. 

In vitro jest naziv za biološki postupak koji se odvija izvan organizma, što u slučaju IVF postupka označava oplodnju jajne stanice spermijem izvan šupljine maternice.

Princip in vitro fertilizacije (IVF) jest da se transvaginalnom punkcijom (kroz rodnicu), pod kontrolom ultrazvuka, prikupe jajne stanice koje se u laboratoriju, izvan tijela žene, oplode (fertiliziraju) sjemenim stanicama (spermijima) partnera i zatim se nakon nekoliko dana zametak (embrij) prenosi u šupljinu maternice žene, postupkom poznatim pod nazivom embriotransfer. 

Postupak IVF – a može se izvesti pomoću vlastitih ili donorskih spolnih stanica te sa svježim ili krioprezerviranim jajnim stanicama i spermijima. 

5 ključnih etapa in vitro oplodnje:

1. Stimulacija ovulacije

Ciklus IVF – a obično započinje stimulacijom jajnika raznim lijekovima za stimulaciju (poticanje) ovulacije u svrhu dobivanja većeg broja zrelih i funkcionalnih jajnih stanica koje će se upotrebljavati dalje u postupku oplodnje, čime se značajno povećavaju šanse za trudnoću. 

2. Punkcija jajnika i aspiracija jajnih stanica

Kada se procjeni da su folikuli dovoljno zreli, pod kontrolom ultrazvuka, izvodi se transvaginalna (kroz rodnicu) punkcija jajnika i aspiracija (prikupljanje) folikula jajnih stanica. Aspiracija jajnih stanica jest invazivni postupak koji se, ovisno o broju zrelih jajnih stanica, najčešće obavlja u kratkotrajnoj intravenskoj anesteziji. Nakon izolacije jajnih stanica iz aspirata folikula, partner daje uzorak sjemena. Kako bi uzorak bio što bolje kvalitete, potrebna je apstinencija dva do tri dana prije.

U slučaju suviška jajnih stanica prilikom postupka, iste se mogu pohraniti za kasniju upotrebu. 

3. Oplodnja

Spajanje prethodno obrađene sjemene tekućine muškarca i prikupljenih najkvalitetnijih jajnih stanica se odvija in vitro (izvan organizma), u laboratoriju. U hranjivom mediju, spermij obično spontano oplodi jajnu stanicu nakon nekoliko sati („klasični“ IVF). Međutim, ponekad je potrebno izravno injicirati spermij u jajnu stanicu, o čemu ćemo nešto više reći u nastavku teksta. 

U slučajevima azoospermije (potpune odsutnosti spermija u ejakulatu), može se pristupiti aspiracijskoj punkciji testisa/pasjemenika (engl. testicular sperm aspiration – TESA/engl. microsurgical epididymal sperm aspiration – MESA) ili biopsiji testisa (engl. testicular sperm extraction – TESE) kako bi se dobili spermiji za postupak ICSI.

4. Praćenje razvoja zametka

Oplođene jajne stanice se prate i pojedinačno pregledavaju, te ako je oplodnja bila uspješna, razvija se zametak (embrij). 

5. Prijenos zametka

Prijenos zametaka u šupljinu maternice ili embriotransfer (engl. embrio transfer – ET) obično se radi 2. do 5. dana nakon aspiracije (prikupa) jajnih stanica.

Budući da s većim brojem embrija raste i rizik od višeplodne trudnoće, a usporedo s time i rizik od pojave spontanih pobačaja, prijevremenih porođaja i komplikacija u trudnoći, prenosi se najviše 3 zametka, dok se mogući preostali višak ostvarenih zametaka postupkom kontroliranog zamrzavanja može čuvati za kasniju upotrebu. Zametci se istiskuju u maternicu žene kroz tanku plastičnu cjevčicu. Postupak je obično bezbolan. 

Zbog minimiziranja rizika višeplodnih trudnoća, preporuka Europskog udruženja za humanu reprodukciju i embriologiju (engl. European Society of Human Reproduction and Embryology – ESHRE) jest prijenos jednog zametka (engl. single embrio transfer – SET).

Nakon svih prethodno navedenih koraka, a kako IVF postupak bio što uspješniji, neophodna je primjena 

tzv. lutealne potpore, uglavnom u obliku preparata progesterona. Otprilike 9 – 12 dana nakon embriotransfera, ako je došlo do implantacije embrija, moguće je detektirati hCG („hormon trudnoće“) u krvi majke.

Intracitoplazmatska injekcija spermija (ICSI)

Intracitoplazmatska injekcija spermija (engl. intracytoplasmic sperm injection – ICSI) predstavlja oblik in vitro oplodnje koji uključuje injekciju jednog spermija izravno u jajnu stanicu pod kontrolom visokospecijaliziranog mikroskopa.

Odabir postupka izvantjelesne oplodnje – „klasični“ IVF ili ICSI, ovisi o broju i kvaliteti jajnih stanica, kao i o kvaliteti, broju, morfologiji i pokretljivosti spermija.

Danas se IVF primjenjuje za liječenje ženskog i muškog uzroka neplodnosti, dok se za liječenje najtežih oblika muške neplodnosti koristi ICSI.

GIFT, ZIFT i TET

GIFT (engl. gamete intrafallopian transfer), ZIFT (engl. zygote intrafallopian transfer) i TET (engl. tubal embryo transfer) predstavljaju modificirane inačice in vitro oplodnje kojima se u jajovode (gdje se i u prirodi događa oplodnja) unose spolne stanice, oplođena jajna stanica (zigota) ili zametak (embrij). 

Za razliku od „klasičnog“ IVF – a, gdje se spermiji i zametci unose kateterom u šupljinu maternice, kod ovih metoda unose se laparoskopski u jajovode te se cijeli postupak radi u općoj anesteziji. 

Krioprezervacija

Krioprezervacija jest strogo kontrolirani proces dugoročnog zamrzavanja i pohrane biološkog materijala – spolnih stanica (jajnih stanica, sjemenih stanica), spolnih tkiva i/ili zametaka (embrija).

Pohranjene spolne stanice, spolna tkiva i zametci čuvaju se na teret Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje do pet godina. 

Indikacije za IVF

• oštećeni ili neprohodni jajovodi 
• prethodna sterilizacija ili uklanjanje jajovoda
• poremećaji ovulacije
• preuranjena iscrpljenost jajnika
• endometrioza
• miomi maternice
• anomalije maternice
• priraslice
• smanjen broj i/ili kvaliteta sjemena
• neplodnost nepoznata uzroka
• tumorski proces 
• genetski poremećaji 
  

Rizici i moguće komplikacije MPO

Najčešća, po život opasna, komplikacija MPO jest sindrom hiperstimulacije jajnika (engl. ovarian hyperstimulation syndrome – OHSS) koji nastaje kao posljedica pretjeranog odgovora jajnika na stimulaciju hormonskim lijekovima.

OHSS jest karakteriziran povećanjem jajnika, te povećanom propusnosti krvnih žila što dovodi do nakupljanja tekućine u tjelesnim šupljinama te pojave smetnji u probavnom i dišnom sustavu (mučnina, bolovi u trbuhu, otežano disanje). U ozbiljnijem obliku bolesti, dolazi do smanjenog stvaranja mokraće te prestanka rada bubrega. Specifičnog lijeka nema. Preporučuje se mirovanje te po potrebi, hospitalizacija. 

Prema procjenama Svjetske zdravstvene organizacije, učestalost ozbiljnog OHSS – a jest 0,2 do 1 % kod svih stimuliranih ciklusa.

U ostale moguće komplikacije ubrajamo:

• višeplodnu trudnoću
• ektopičnu trudnoću
• spontani pobačaj
• prijevremeni porođaj
• nisku porođajnu težinu 

Zakon o medicinski potpomognutoj oplodnji

Medicinski potpomognuta oplodnja (MPO) regulirana je Zakonom o medicinski potpomognutoj oplodnji kojim su određeni uvjeti, prava, obaveze i odgovornosti svih sudionika postupaka MPO.

Pravo na medicinski potpomognutu oplodnju na teret Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje (HZZO) ima žena do navršene 42. godine života.

Liječenje neplodnosti postupcima medicinski potpomognute oplodnje (MPO) na teret Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje obuhvaća četiri pokušaja intrauterine inseminacije (IUI) i šest pokušaja izvantjelesne oplodnje (IVF), uz obavezu da dva pokušaja budu u prirodnom ciklusu.

Kako povećati mogućnosti za uspjeh?

Postupak medicinski potpomognute oplodnje složen je i dugotrajan proces kojem je cilj omogućiti rođenje zdravog djeteta, unatoč reprodukcijskim i općenito zdravstvenim problemima para.

Međutim, unatoč izvođenju postupaka medicinski potpomognute oplodnje po svim pravilima medicinske struke, isti ne moraju uvijek biti uspješni. 

Stoga, osim pozitivnog pristupa i aktivnog sudjelovanja para u svim segmentima procesa, proces medicinski potpomognute oplodnje zahtijeva strpljenje te međusobno razumijevanje partnera, kao i suradnju s timom liječnika uključenim u proces.

Cjenik ginekoloških usluga pogledajte ovdje.

Literatura:

• EFCNI. Medically Assisted Reproduction (MAR)
• Human Reproduction. The International Glossary on Infertility and Fertility Care
• WHO. Infertility
• Mayo Clinic. In vitro fertilization (IVF)
•  MedlinePlus. IVF

Autor: Dr. Tihana Mazalin u suradnji sa kolegama iz Poliklinike Mazalin.

Ovaj dokument s fotografijama sadržanima u istome predstavlja intelektualno vlasništvo Poliklinike Mazalin te je kao takav zaštićen zakonom, ili se koristi sukladno odobrenju nositelja autorskih prava te nositelja prava na žigovima i/ili dizajnu, kao i sukladno drugim potrebnim odobrenjima. Slijedom navedenog, na isti dokument kao i fotografije sadržane u istome primjenjuju se odredbe Općih uvjeta korištenja internet stranice Poliklinike Mazalin kojima je propisana zaštita intelektualnog vlasništva.