Izvanmaternična trudnoća

Ektopična trudnoća je za ženu po život opasno stanje, a njeni simptomi često ostaju nezamijećeni. Javlja se u oko 1,4% svih trudnoća, a i do tri puta češće kod trudnoća postignutih metodama potpomognute oplodnje. Za svaku je ženu izuzetno važno prepoznati simptome kako bi se na vrijeme javila liječniku i spriječila neželjene komplikacije.

U ovome vam blogu donosimo sve važne informacije o izvanmaterničnoj trudnoći – što je i zašto nastaje, koji su čimbenici rizika, kako se prezentira, kako je prepoznati te sve o dijagnostici i opcijama liječenja.

ŠTO JE IZVANMATERNIČNA TRUDNOĆA?

Izvanmaternična ili ektopična trudnoća (graviditas extrauterina, ectopica) podrazumijeva razvoj trudnoće na bilo kojem mjestu izvan šupljine maternice. Javlja se u do 1,4% svih trudnoća, što znači da će otprilike jedna do dvije trudne žene od njih sto imati izvanmaterničnu trudnoću. Ektopična trudnoća je za ženu po život opasno stanje te treći po redu uzrok smrtnosti povezan s trudnoćom. Upravo zbog toga, izuzetno je važno na vrijeme je prepoznati i pravilno liječiti kako bi se izbjegle sve neželjene komplikacije.

Sijelo izvanmaternične trudnoće najčešće je u jajovodu (u oko 95% slučajeva) i to u njegovom proširenom dijelu koji se zove ampula. Međutim, trudnoća se može implantirati i u bilo kojem drugom dijelu jajovoda. Izvanmaternična trudnoća smještena u jajovodu naziva se tubarna trudnoća. Jako rijetko se implantacija trudnoće može javiti u jajniku, vratu maternice ili bilo gdje u abdominalnoj šupljini. U nekim slučajevima, zametak se može implantirati u maternici, ali na pogrešnom mjestu, primjerice u ožiljak od prijašnjeg carskog reza. Ponekad se može javiti i heterotopična trudnoća, što označava istovremenu pojavu unutarmaternične i tubarne trudnoće.

Važno je naglasiti kako zametak koji nije implantiran na pravome mjestu, odnosno u endometriju maternice, ne može preživjeti. Zabilježeni su neki slučajevi u kojima se izvanmaternična trudnoća iznijela do kraja, ali su oni toliko rijetki da se mogu zanemariti (otprilike 1 slučaj na 3 milijuna). Ektopična trudnoća može rezultirati naglim i masivnim krvarenjem koje može imati i smrtni ishod te je izuzetno važno za svakog liječnika prepoznati je i pravilno tretirati, a za svaku ženu posumnjati na nju s obzirom na simptome koje ima, kako bi se na vrijeme javila liječniku.

ZAŠTO NASTAJE IZVANMATERNIČNA TRUDNOĆA?

Iako točni uzroci nastanka ektopične trudnoće još uvijek nisu poznati, zna se da patološka implantacija trudnoće u jajovod ima veze s poremećajem prijenosa oplođene jajne stanice. Da bi se trudnoća uopće ostvarila, mora postojati efikasna ovulacija. Međutim, razni čimbenici mogu utjecati na poremećen prijenos oplođene jajne stanice do maternice te posljedično na razvoj izvanmaternične trudnoće.

U jajovodu mogu postojati ožiljkaste priraslice koje čine prepreku prijenosu oplođenog jajašca, a koje su nastale kao posljedica upale jajovoda, endometrioze ili operativnih zahvata na jajovodima. Upala jajovoda može nastati kao posljedica širenja i progresije infekcije spolno prenosivim uzročnicima, od kojih su najčešći klamidija i gonoreja. Ukoliko infekcija nije prepoznata i na vrijeme liječena, može uzrokovati zdjeličnu upalnu bolest – kliničko stanje koje može ostaviti trajne posljedice na ženski reproduktivni sustav, a posljedično tome biti uzrokom neplodnosti. Od svih žena koje su preboljele zdjeličnu upalnu bolest, njih 5 do 8% će kasnije imati ektopičnu trudnoću u jajovodu.

Osim navedenog, poremećeni prijenos oplođene jajne stanice može uzrokovati nepravilna i disfunkcionalna pokretljivost jajovoda. Jajovod u svojoj unutrašnjosti ima fine trepetljike koje se nazivaju cilije, a one služe za usmjeravanje i potpomaganje kretnji kako ovulirane, tako i oplođene jajne stanice prema maternici. Ta pokretljivost jajovoda je pod utjecajem raznih čimbenika, ponajprije živčane inervacije i koncentracije spolnih hormona. Ukoliko dođe do poremećaja na razini fine pokretljivosti cilija, prijenos zametka postaje usporen i neefikasan te je veća vjerojatnost za nastanak tubarne trudnoće. Također, poremećena kvaliteta zametka je povezana s češćom implantacijom trudnoće u jajovod, a primjer za to su razne kromosomske abnormalnosti zametka.

KOJI SU RIZIČNI ČIMBENICI ZA NASTANAK EKTOPIČNE TRUDNOĆE?

Razni faktori mogu pridonijeti povećanju rizika za nastanak izvanmaternične trudnoće. Sve što na bilo koji način sprječava ili usporava migraciju oplođenog jajašca u šupljinu maternice predisponira pogrešnu implantaciju i nastanak ektopične trudnoće.

Čimbenici koji su povezani s povećanim rizikom za razvoj ektopične trudnoće su:

  • prijašnja upala u zdjelici/salpingitis (upala jajovoda)
  • prijašnja izvanmaternična trudnoća
  • kirurški zahvat na jajovodima ili drugdje u zdjelici
  • neplodnost
  • lijekovi za poticanje ovulacije
  • životna dob veća od 35 godina
  • pušenje
  • progesteronski intrauterini uložak
  • progesteronska kontracepcija
  • ponavljani namjerni pobačaji i dr.

 

Upala jajovoda kao posljedica proširene spolno prenosive infekcije značajan je faktor rizika zbog posljedica koje često ostavlja na prohodnost jajovoda. Ožiljkaste priraslice oko i u unutrašnjosti jajovoda mogu nastati i kao posljedica raznih operativnih zahvata u zdjelici, a osobito ako se zahvat izvodio na samom jajovodu. Pacijentice kojima je dijagnosticirana neplodnost također imaju povišen rizik od nastanka ektopične trudnoće. Uporaba lijekova za indukciju ovulacije kao što je klomifen-citrat ili injekcije gonadotropinima te metode potpomognute oplodnje kao što je IVF značajni su čimbenici rizika.

Progesteron smanjuje pokretljivost cilija jajovoda te su stoga progesteronska hormonska kontracepcija i intrauterini uložak koji oslobađa progesteron faktori koji nose povišen rizik za razvoj izvanmaternične trudnoće. Pušenje također smanjuje pokretljivost jajovoda. Žene starije od 35 godina češće imaju ektopičnu trudnoću, a pretpostavlja se da je to zbog toga što se starenjem smanjuje pokretljivost cilija.

KOJI SU SIMPTOMI IZVANMATERNIČNE TRUDNOĆE I KAKO IH PREPOZNATI?

Simptomi ektopične trudnoće ovise o mjestu gdje se nalazi, ali i o trajanju trudnoće, odnosno vremenu koje je prošlo od oplodnje. Klinička slika može biti raznolika te može oponašati brojne poremećaje rane trudnoće. Klasični trijas simptoma obuhvaća izostanak menstruacije, bol u trbuhu i krvarenje iz rodnice. Bol u trbuhu je najčešće jednostrana i locirana u donjem dijelu, a krvarenje tamne boje, oskudno i nepravilno. Ponekad se može javiti i bol u ramenima jer nakupljanje krvi uzrokuje živčani podražaj. Takva prezentacija ektopične trudnoće karakteristična je za subakutni oblik, koji se susreće u najvećem broju slučajeva. Ponekad se uz navedene simptome mogu javiti i rani simptomi trudnoće, kao što su mučnina i slabost.

U akutnome obliku dolazi do prsnuća jajovoda zbog rastuće trudnoće koja rasteže stijenku te obilnog krvarenja u abdomen. To izaziva jaku, naglo nastalu probadajuću bol u trbuhu koja se javlja obično samo s jedne strane, a zbog krvarenja može doći do gubitka svijesti i razvoja šoka. Ukoliko se žena tada na vrijeme ne javi u bolnicu, može doći i do smrtnog ishoda.

Važno je naglasiti kako svaka žena treba obratiti pažnju na ove simptome te se odmah javiti liječniku ako se pojave, osobito ako se javi iznenadna i snažna jednostrana bol u donjem dijelu trbuha. Tamno krvarenje iz rodnice uz izostanak menstruacije i bolove u trbuhu uvijek treba pobuditi sumnju na izvanmaterničnu trudnoću.

KAKO SE POSTAVLJA DIJAGNOZA IZVANMATERNIČNE TRUDNOĆE?

Dijagnoza ektopične trudnoće temelji se na anamnestičkim podacima, ginekološkom i ultrazvučnom pregledu te određivanju razine beta hCG-a u krvi. Osobito je važno saznati kada je bila posljednja menstruacija te ima li žena bolove i/ili vaginalno krvarenje. Nalaz kod ginekološkog pregleda može biti normalan ako je u pitanju rani stadij trudnoće. Kod kasnijih stadija ektopične trudnoće rodnica može biti osjetljiva, a vrat maternice bolan na palpaciju. Ponekad liječnik može opipati zadebljanje jajovoda, što predstavlja sijelo trudnoće. Svi ovi znakovi su izraženiji ako je u pitanju rupturirana tubarna trudnoća.

Kod ektopične trudnoće nema normalnog porasta beta hCG-a kao što je to slučaj u normalnoj trudnoći. Kod normalne unutarmaternične trudnoće, beta hCG brzo raste i razina mu se u krvi udvostručuje svaka dva dana. S obzirom da plod kod izvanmaternične trudnoće u većini slučajeva nije živ, razina beta hCG-a je značajno niža od one u normalnoj trudnoći. Osim toga, njegova koncentracija ne raste, nego ili ostaje na istoj razini ili blago pada. Samo ako je plod još uvijek živ, što se javlja u 5-10% slučajeva, koncentracija beta hCG-a je normalna. Razina hormona bi se trebala mjeriti svaka dva dana kako bi se utvrdilo raste li ili pada. Takvo serijsko određivanje beta hCG-a pouzdan je biokemijski biljeg za razlikovanje normalne i abnormalne trudnoće. Mogu se određivati i razine estrogena i progesterona u krvi, koje su također snižene kod abnormalne trudnoće.

Transvaginalni ultrazvuk zajedno s kolor doplerom također je jako važna pretraga u dijagnostici izvanmaternične trudnoće. Ako se ultrazvukom u maternici vidi gestacijska vreća (sa ili bez živog zametka), ektopična se trudnoća može isključiti. Ultrazvučni nalaz živog ploda izvan maternice siguran je nalaz ektopične trudnoće. Međutim, to se često ne može vidjeti, osobito u ranoj trudnoći. Nalaz zadebljanja jajovoda uz izostanak normalnog ultrazvučnog nalaza trudnoće u maternici s velikom vjerojatnošću znači dijagnozu izvanmaternične trudnoće.

Laparoskopija kao dijagnostički izbor se radi ako se na temelju ostalih metoda nije mogla potvrditi dijagnoza te u pacijentica s jakim bolovima i krvarenjem.

KAKO SE LIJEČI EKTOPIČNA TRUDNOĆA?

Terapija izvanmaternične trudnoće može biti ekspektativna, medikamentna i kirurška. Ekspektativna terapija podrazumijeva čekanje da se ektopična trudnoća sama resorbira. Takva se terapija obavlja u bolnici, pod stalnim nadzorom uz ultrazvučno praćenje i mjerenje razine beta hCG-a. Na taj se način mogu liječiti pacijentice koje ne krvare, nemaju znakova prsnuća jajovoda i kojima se koncentracija beta hCG-a snižava. Rizik kod ovog oblika liječenja je što u bilo kojem trenutku može doći do rupture jajovoda pa je izuzetno važno da pacijentica za to vrijeme bude hospitalizirana.

Medikametno liječenje se najčešće radi metotreksatom i to uglavnom u jednoj dozi. Na taj se način uništi trudnoća pa se ona sama resorbira. Tako se mogu liječiti pacijentice koje su stabilne, nemaju znakova rupture jajovoda i kojima je isključena unutarmaternična trudnoća. Prednost ovakvom obliku liječenja osobito se daje kada je trudnoća locirana u cerviksu ili jajniku jer je kirurški zahvat kod takvih slučajeva povezan s većim rizikom od komplikacija. Nakon primjene metotreksata, pacijentica se treba pratiti nekoliko mjeseci kako bi se ustanovilo da je trudnoća nestala.

Kirurško liječenje je najčešći oblik liječenja izvanmaternične trudnoće. Još se češće primjenjuje otkada je uvedena primjena minimalno invazivne kirurgije jer se na taj način smanjuje rizik od komplikacija i neželjenih postoperativnih posljedica. Kirurški zahvat može biti konzervativan ili radikalan te se može izvoditi laparoskopski ili laparotomijom (otvaranjem abdomena). Danas se najčešće izvode laparoskopski konzervativni zahvati kojima je cilj sačuvati reproduktivnu sposobnost žene. Jedan od oblika konzervativne operacije je linearna salpingotomija kod koje se napravi rez na jajovodu iznad mjesta trudnoće te se ona izvadi. Može se raditi i resekcija zahvaćenog dijela jajovoda, odnosno izrezivanje dijela jajovoda u kojem se nalazi trudnoća. Fimbrijalna evakuacija ili tzv. ”mužnja” je naziv za istisnuće trudnoće iz završnog dijela jajovoda.

Radikalni kirurški zahvati su salpingektomija (odstranjenje jajovoda), adneksektomija (odstranjenje jajovoda i jajnika) te histerektomija (odstranjenje maternice). Od tih zahvata najčešće se izvodi salpingektomija, ponekad u kombinaciji s odstranjenjem jajnika. Taj oblik liječenja se radi kod žena koje više ne planiraju rađati, kojima se po drugi put javila trudnoća u istom jajovodu te kod onih koje jako krvare ili imaju oštećen jajovod. U slučaju nekontroliranog krvarenja ponekad se radi i histerektomija.

ŠTO NAKON EKTOPIČNE TRUDNOĆE?

Nakon što vam je dijagnosticirana ektopična trudnoća, a potom liječena bilo kojim od prethodno navedenih oblika liječenja, važno je redovito se kontrolirati po uputi liječnika kako bi se utvrdilo da nema nikakvih zaostataka trudnoće. Ako ste imali operativni zahvat, očekivano je da imate blage bolove u abdomenu koji mogu potrajati i do nekoliko mjeseci, ali ne trebate se zabrinjavati jer je to posljedica cijeljenja rane. Vaši menstruacijski ciklusi bi trebali biti uredni nakon operacije čak i ako vam je odstranjen jajovod i jajnik s jedne strane, jer drugi jajnik to uredno kompenzira. Ako je rađena konzervativna operacija na jajovodu, možda ćete imati blagu bol i nelagodu u vrijeme ovulacije. Sve su to normalne pojave, vašem tijelu treba vremena da se oporavi.

Važno je naglasiti da iako ste imali izvanmaterničnu trudnoću, u budućnosti možete imati normalnu i zdravu trudnoću. Međutim, postoji oko 10% šanse da će se ektopična trudnoća ponoviti. To ovisi o mnogim čimbenicima, ponajprije o uzroku zbog kojeg se prva ektopična trudnoća dogodila, ali to nikako ne znači da više ne možete imati normalnu trudnoću. Važno je surađivati sa svojim liječnikom, brinuti o svome zdravlju te voditi zdrav i kvalitetan način života.

 

Autor: Dr. Tihana Mazalin, u suradnji sa kolegama iz Poliklinike Mazalin.

 

Izvori: Šimunić V. i suradnici (2001). Ginekologija. Zagreb : Naklada Ljevak, 2001., www.mayoclinic.orgwww.medscape.comectopic.org.uk

Prijavite se na naš newsletter

  • Prijavom na newsletter prihvaćate da vam naše naše novosti i obavijesti stižu na e-mail adresu.
  • This field is for validation purposes and should be left unchanged.