Rak testisa

ŠTO JE RAK TESTISA?

Rak testisa ili sjemenika je maligni tumor muškog spolnog sustava uzrokovan bujanjem zloćudno promijenjenih stanica koje grade testise.

Kada te stanice, često iz nepoznatog razloga, izgube kontrolu umnažanja, počnu se neograničeno dijeliti tvoreći tako opipljivu izraslinu u testisima. 

Na rak testisa otpada samo 1% svih tumora u muškaraca no važno ga je rano prepoznati jer se najčešće javlja u mlađih muškaraca. Može se pojaviti u bilo kojoj životnoj dobi, no najčešće se pojavljuje između 15. i 35. godine.

Učestalost pojavljivanja raka testisa je u porastu zbog čega sve više na važnosti dobiva rano prepoznavanje i samopregled testisa!

RIZIČNI ČIMBENICI ZA RAZVOJ RAKA TESTISA

Nije poznato zašto nastaje karcinom testisa no postoje određeni čimbenici koji mogu biti vezani uz njegovo pojavljivanje.

Genetika ima važnu ulogu u razvoju većine zloćudnih bolesti pa tako i raka testisa. Na to upućuje češće pojavljivanje u muškaraca koji u obitelji imaju nekoga oboljelog od ove bolesti.

Postoji povezanost višestrukih genetskih promjena na 12. kromosomu s karcinomom testisa. Također je češća pojava ovog karcinoma u muškaraca koji boluju od Klinefelterovog sindroma (muškarci s viškom X kromosoma).

Poznati čimbenik rizika je i kriptorhizam, odnosno izostanak spuštanja testisa iz abdomena u skrotum tijekom intrauterinog razvoja. Iz tog se razloga preporučuje muškoj djeci kirurško spuštanje testisa do navršene 2. godine života.

Zadnji, bitan faktor je i prethodna pojava tumora testisa. Iako izuzetno rijetko, osobe koje boluju od karcinoma testisa imaju povećani rizik za pojavu istog, ali u suprotnom testisu.

Kriptorhizam

Kriptorhizam (zadržani testis) je poremećaj u razvoju kod muške djece pri čemu ne dolazi do spuštanja jednog ili oba testisa iz trbušne šupljine u kožnu vreću (skrotum, to jest mošnje).

Osim rizika za nastanak raka testisa kasnije u životu, kriptorhizam može biti i uzrok neplodnosti ako se ne liječi na vrijeme.

Kako je kriptorhizam relativno česti poremećaj u djece (do 2% djece pati od ovog stanja), potrebno je od najranije životne dobi razviti naviku pregledavanja testisa te tu naviku njegovati i kasnije u životu.

GRAĐA TESTISA

Da biste bolje razumjeli nastanak karcinoma testisa i tipove karcinoma, potrebno je prvo se upoznati s građom testisa.

Testisi su parne muške spolne žlijezde koje se nalaze u skrotumu. Glavne su mu funkcije produkcija muškog spolnog hormona testosterona te stvaranje i sazrijevanje spermija. 

Građeni su od kanalića unutar kojih dolazi do stvaranja spermija, te vezivnog tkiva koje povezuje te kanaliće.

Stanice koje grade kanaliće nazivamo zametni epitel te od njih najčešće nastane karcinom testisa (90-95% oboljelih).

Iz zametnog epitela nastaju spermiji procesom zvanim spermatogeneza. Potporu ovom procesu daju i obližnje Sertolijeve stanice.

Unutar vezivnog tkiva nalaze se i otočići stanica (Leydigove stanice) koje su odgovorne za proizvodnju testosterona.

TIPOVI RAKA TESTISA

Važno je odrediti o kojem obliku karcinoma se radi jer među različitim  tipovima karcinoma postoji razlika u preživljenu i načinu specifičnog liječenja.

Također, neki su tipovi tumora skloniji brže rasti i rano dati udaljene presadnice (metastaze). Karcinome testisa dijelimo prema stanicama od kojih su građeni, a mogu biti:

• tumori nastali od zametnog epitela,
• tumori stanica spolnog tračka (Leydigovih i Sertolijevih stanica) i 
• metastaze tumora drugog primarnog sijela u testise.

Tumori nastali od zametnog epitela

Tumori zametnih stanica nastaju iz nezrelih stanica iz kojih će kasnije nastati spermiji. Seminomski i neseminomski tumori testisa su glavni oblici ove vrste tumora. 

Seminomski tumori

Seminomi su zloćudni tumori koji su nodularni i dobro ograničeni od ostalog zdravog tkiva. Predstavljaju najčešći oblik raka testisa i čine gotovo polovicu svih tumora koje susrećemo u testisu.

Najčešće se javljaju kao jasno opipljiva kvržica na testisu. Ovi tumori imaju odličnu prognozu jer kasno stvaraju presadnice (metastaze) i izuzetno su osjetljivi na zračenje.

Neseminomski tumori

Neseminomski tumori su heterogena skupina tumora od kojih su najčešći:

• zreli i nezreli teratomi,
• koriokarcinomi,
• tumori žumanjčane vreće te
• embrionalni karcinomi

Glavno obilježje ovih tumora je da se mogu očitovati kao rastuća kvržica u testisu (intratestikularno), a ne na njegovoj površini te zbog toga kvržica ponekad nije opipljiva na površini testisa.

Zato je bitno tijekom redovitog samopregleda obratiti pozornosti na promjenu veličine testisa! Prognoza neseminomskih tumora ovisi o stadiju bolesti i histološkom tipu. 

Tumori Sertolijevih i Leydigovih stanica

To su iznimno rijetki tipovi tumora, a većinom su dobroćudni (benigni). Oba se tumora pojavljuju u obliku kvržice na testisu. Leydigove stanice pojačano proizvode testosteron (muški spolni hormon).

U 90% slučajeva riječ je o dobroćudnim tumorima testisa, koji se očituju povišenom razinom spolnih hormona. Tumor Sertolijevih stanica je također sklon proizvodnji jedne vrste hormona (tumorskog markera) kojeg nazivamo inhibin, a moguće ga je detektirati u krvi.

Ima li lučenje hormona u tumoru neki učinak na organizam?

Kod dječaka koji nisu ušli u pubertetski period života, a imaju tumor koji luči androgene, može doći do povećane dlakavosti, prijevremenog mutiranja glasa i razvoja drugih spolnih karakteristika zrelog muškarca. Takvu pojavu nazivamo prijevremeni pubertet.

U odraslih muškaraca višak androgenih hormona uslijed njihovog povećanog stvaranja u tumoru najčešće nije uočljiv na tijelu.

Metastatski tumori

Metastaze tumora drugog primarnog sijela u testise su rijetkost i na njih treba posumnjati u starijih muškaraca. To su najčešće metastaze tumora prostate i rektuma. U mlađih muškaraca to mogu biti metastaze limfoma (tumora stanica limfnog čvora) ili se mogu pojaviti uz leukemiju (rak krvi).

SIMPTOMI RAKA TESTISA

Rak testisa u početku zbog malih dimenzija ne mora davati nikakve simptome. Kako se njegov promjer povećava postaje dostupan palpaciji te muškarci katkad kao prvi znak primijete kvržicu testisu.

Ta je oteklina u početku bezbolna no katkad može uzrokovati nelagodu ili osjetljivost, a daljnjim rastom javi se bol u testisu. Neki tumori mogu lučiti hormone kao što je hCG koji dovode do povećanja dojki (ginekomastija). Važno je znati da nije svaka masa u testisu tumor, no važno ga je isključiti. 

Kvržica na testisu – što sve dolazi u obzir?

Pronalazak kvržice na testisu u djece, ali i ostalih dobnih skupina ne mora nužno značiti da pacijent ima rak testisa, ali je nikako ne treba ignorirati niti osjećati sram ili nelagodu, već takvom problemu treba pristupiti odgovorno i posavjetovati se s liječnikom.

Uzroci kvržice na testisu kod djece, ali i odraslih mogu biti mnogobrojni, a to su:

• hidrokela,
• ingvinalna hernija (preponska kila),
• varikokela,
• spermatokela.

Ovi se uzroci mogu međusobno razlikovati pomoću ultrazvučnog i liječničkog pregleda. Kvržica na testisu kod djece mlađe od 15 godina najčešće upućuje na neki od gore navedenih uzroka.

Simptomi uznapredovale bolesti

Ponekad u potpunosti izostanu simptomi lokaliziranog rasta tumora, a ponekad se napipana oteklina u testisu predugo zanemaruje. U tom slučaju treba obratiti pozornost na moguće simptome vezane za metastaze karcinoma testisa. Takvi simptomi uključuju:

• povećanje limfnog čvora na vratu,
• bolovi u leđima zbog presadnica u limfne čvorove leđa,
• otežano podnošenje napora, iskašljavanje krvi i bolovi u prsima zbog presadnica u pluća,
• mučnina, povraćanje i zatvor zbog presadnica u probavni sustav,
• neplanirani, nagli gubitak na tjelesnoj težini,
• bolovi u kostima.

KAKO SE POSTAVLJA DIJAGNOZA?

Da bi liječnik mogao odrediti radi li se doista o tumoru, mora kliničkim pregledom, laboratorijskim nalazima i slikovnom dijagnostikom, isključiti druge moguće dijagnoze.

 Pri kliničkom pregledu liječnik palpira testise te određuje konzistenciju, veličinu i pomičnost tvorbe u odnosu na okolno tkivo.

Liječnik će također već pri prvom pregledu tragati za mogućim znakovima proširenosti bolesti u druge organe. Ako postoji sumnja na postojanje raka testisa potrebno je iz krvi odrediti sljedeće tumorske biljege:

• AFP (alfa – fetoprotein)
• ꞵ-HCG (beta – humani korionski gonadotropin)
• LDH (laktat dehidrogenaza)

Određivanje navedenih tumorskih biljega ima značaj i u dijagnozi, ali i u odabiru terapije i praćenju.

Uz navedene laboratorijske pretrage inicijalno se koristi i ultrazvuk testisa koji slikovnim prikazom može liječniku olakšati dijagnozu. Cistična i tekućinom ispunjena masa gotovo isključuje rak testisa.

Promjena strukture testisa uočena kliničkim pregledom i UZV-om, uz povišene vrijednosti tumorskih biljega, zahtjeva patohistološku potvrdu tumora. 

Analiza tkiva testisa i određivanje tipa tumora mogući su nakon kirurškog zahvata uklanjanja zahvaćenog testisa (orhidektomija). U tom je slučaju operacija dio dijagnostike i liječenja.

Testis na kojem ne postoji čvor, u ovoj se operaciji ne odstranjuje.

Nakon što je liječnik potvrdio da se zaista radi o raku testisa potrebno je još odrediti proširenost karcinoma. U tu svrhu koriste se CT (kompjuterizirana tomografija) prsnog koša, trbuha i zdjelice te MR (magnetska rezonanca) mozga  ako je to indicirano.

STADIJI BOLESTI

Sve navedene dijagnostičke metode pomažu u određivanju tipa, veličine i proširenosti tumora što je iznimno važno za daljnje liječenje i prognozu. Rak testisa se klasificira u tri stadija:

• STADIJ I uključuje tumor koji je ograničen samo na testis ili su povišeni tumorski biljezi bez vidljivog ostatnog tumora
• STADIJ II je rak testisa proširen na limfne čvorove zdjelice
• STADIJ III podrazumijeva postojanje udaljenih presadnica (metastaza).

LIJEČENJE RAKA TESTISA

Nakon inicijalno učinjenog odstranjenja testisa (orhidektomija) radi postavljanja točne dijagnoze, daljnji postupak liječenja ovisi o stadiju bolesti i tipu karcinoma.

Imajući na umu da se često radi o mladim muškarcima, prije bilo kakvog terapijskog postupka, savjetuje se pohrana sjemena zbog opasnosti od razvoja neplodnosti.

Većina karcinoma testisa rezultirat će izlječenjem (90%), uključujući i 70-80% onih uznapredovalih!

Liječenje seminomskih tumora prvog stadija

Ovo je stadij bolesti u kojoj je rak testisa rano prepoznat te je primarno učinjena orhidektomija bila dovoljan modalitet liječenja.

U ovom slučaju potrebno je samo daljnje praćenje. U nekih muškaraca kod kojih, ipak, postoji povećani rizik za povrat bolesti naknadno se provodi terapija zračenjem ili kratkotrajnom kemoterapijom.

Terapija za II stadij seminomskog tumora

Kao što je prethodno rečeno, u ovom stadiju bolesti rak testisa se proširio na limfne čvorove. To je razlog zašto je nakon orhidektomije uvijek potrebno i dodatno zračenje.

Što ako imam seminomski tumor u III stadiju?

Kada je karcinom testisa dao metastaze u udaljene organe, glavi modalitet liječenja postaje kemoterapija. Kemoterapija za liječenje raka testisa sastoji se od nekoliko protokola davanja lijekova koji se određuju ovisno o poboljšanju ili napredovanju bolesti.

Terapija neseminomskih tumora 

Neseminomski tumori, nažalost, zahtijevaju nešto agresivnije liječenje jer je riječ o tumorima koji imaju zloćudniji karakter.

Nakon postavljanja dijagnoze ovog tipa tumora liječnik će ovisno o dijagnostičkim parametrima preporučiti odstranjivanje limfnih čvorova u blizini  tumora.

Taj se postupak zove retroperitonealna limfadenektomija. Nakon učinjenog zahvata, najčešće je potrebna i dodatna kemoterapija, a učestalost i režim terapije određuje liječnik onkolog.

NAKNADNE KONTROLE

Nakon što je rak testisa uspješno izliječen, potrebno je daljnje praćenje kako bi se na vrijeme otkrio eventualan povrat bolesti.

Ponovno pojavljivanje karcinoma testisa kreće se između 1 do 2%. Iako je nisko, redovite kontrole kod onkologa nakon završenog liječenja su od velike važnosti, a uključuju:

• klinički pregled,
• ultrazvuk ostatnog testisa i abdomena,
• vađenje krvi i provjeru krvne slike,
• određivanje tumorskih biljega ,
• CT ili MR abdomena.

PREVENCIJA I SCREENING

Cilj screeninga na rak testisa je otkriti bolest prije nego što se jave simptomi i znakovi. Tako se u cijeloj populaciji smanjuje broj muškaraca koji boluju od raka testisa stadija II i III te se omogućuje pravodobno liječenje i bolje preživljenje.

Sam svoj majstor: važnost samo pregleda 

Kako se kod žena ističe važnost samopregleda dojki, tako bi i muškarci trebali izvoditi redoviti samopregled testisa. Ne zahtijeva posebne vještine, previše vremena niti odlazak k liječniku, a može nas na vrijeme upozoriti na promjene u testisima.

Kako biste temeljito pregledali svoje testise, donosimo vam nekoliko savjeta:

• Uzmite si vremena i nemojte žuriti, par minuta mira i tišine dovoljno je za temeljiti pregled.
• Samopregled testisa najbolje je učiniti nakon tuširanja, kada je koža mošnji opuštena i kada su testisi lakše opipljivi.
• Svaki testis pregledavajte zasebno tako da ga prihvatite između palca i ostalih prstiju.
• Laganim pokretima pomičite prste po površini testisa pregledavajući ih sa svih strana.
• Pri pregledu nije potrebno primjenjivati jaki pritisak.
• Upamtite, i zdravi se testisi međusobno razlikuju oblikom i veličinom, pa je redoviti samopregled najbolja metoda da uočite novonastale promjene jer svatko sam najbolje poznaje svoje tijelo.

Ako samopregledom uočite kvržicu, promjenu oblika ili veličine testisa, idući je korak ultrazvučni pregled.  

ŠTO MOGU OČEKIVATI NAKON POSTAVLJENE DIJAGNOZE?

U slučaju da vam je liječnik postavio dijagnozu karcinoma testisa imajte na umu da je, uz pravilno liječenje, ovo tumor s dobrom prognozom! Potpora vaših bližnjih i liječnika može biti od velike pomoći ako se zbog dijagnoze osjećate depresivno i anksiozno.

Savjetujte se s liječnikom ako imate bilo kakvih pitanja i nedoumica vezanih uz vaše zdravlje!

Period nakon operacije i učinci kemoterapije

U periodu nakon operacije treba izbjegavati dizanje teških predmeta, sportske i fizičke aktivnosti. Kemoterapija i zračenje imaju neželjene nuspojave poput umora, povraćanja i mučnine. Takve nuspojave su individualne i ne javljaju se kod svih pacijenata jednako.

Plodnost i ostvarenje očinske uloge

Odstranjenje samo jednog testisa neće uzrokovati smetnje po pitanju plodnosti, ako je plodnost prije zahvata bila uredna, te isto tako neće imati učinak na razinu hormona testosterona, potentnost (erektilnu funkciju) i libido muškarca.

Neplodnost se može pojaviti jedino u slučaju prethodne bolesti koja je oštetila oba testisa ili obostrane orhidektomije. 

Nakon obostrane orhidektomije, ponekad je potrebno hormonsko nadomjesno liječenje testosteronom, budući da odstranjenjem testisa tijelo gubi vlastiti izvor testosterona.

Nadomjestak hormona je potreban kako bi se spriječili glavi simptomi gubitka testosterona – gubitak libida i impotencija, gubitak koštane i mišićne mase te anemija.

Literatura:

1. Tumori muškog spolnog sustava. U: Vrdoljak E, Belac Lovasić I, Kusić Z, Gugić D, Juretić A. Klinička onkologija. Medicinska naklada: Zagreb. 2018. 
2. Sachdeva K. Medscape – Testicular cancer
3. Damjanov I, Seiwerth S, Jukić S, Nola M. Patologija, peto preuređeno i dopunjeno izdanje. 2017. Medicinska naklada: Zagreb.
4. Kumar V, Abbas A K, Aster J C. Robbins Basic Pathology, ninth edition. 2013. Elsevier: Philadelphia.

Autor: Dr. Obad i Dr. Marušić u suradnji sa kolegama iz Poliklinike Mazalin.

Predstavljanje i sadržaj ove stranice smatraju se intelektualnim vlasništvom Poliklinike Mazalin i kao takvi su zaštićeni zakonima koji su trenutno na snazi. Sadržaj ove lokacije zaštićen je odredbama autorskog prava odnosno prava industrijskog i/ili intelektualnog vlasništva.

Poliklinika Mazalin posjeduje autorsko pravo uređivanja, izbora i usklađivanja sadržaja ove lokacije, sukladno članku 277. stavku 2. Zakona o autorskom pravu i srodnim pravima. Fotografije, slike, tekstovi, naslovi, video prikazi, sa ili bez zvuka, te svi drugi dokumenti na web stranici podliježu zakonima o autorskom pravu, industrijskom i/ili intelektualnom vlasništvu, te su kao takvi vlasništvo Poliklinike Mazalin ili treće osobe koja temeljem valjanog pravnog posla jamči ograničeno korištenje sadržaja. Djelomična ili potpuna reprodukcija sadržaja, bez prethodnog pisanog dopuštenja Poliklinike Mazalin strogo je zabranjena, isključujući reprodukciju izvršenu u skladu s potrebama tiska.