Čemu služi TORCH test u trudnoći?

Infekcije su velika prijetnja općem i reproduktivnom zdravlju ljudi, a one u trudnoći od posebnog su značenja, budući da je uz infekciju majke moguća i infekcija ploda. Najznačajniji uzročnici infekcija u trudnoći obuhvaćeni su pokratom TORCH (Toxoplasma gondii, Rubella virus, Cytomegalovirus i Herpes simplex virus). TORCH infekcije, poznate i pod nazivom TORCH kompleks, predstavljaju skupinu zaraznih bolesti koje mogu uzrokovati značajne prirođene anomalije, odnosno strukturne i funkcionalne abnormalnosti, ako im je fetus izložen u maternici. Rano otkrivanje i liječenje TORCH infekcija od ključnog je značaja za pravilan razvoj i zdravlje ploda tijekom i nakon porođaja.

TORCH UZROČNICI

Akronim „TORCH“ sadržava početna slova najvažnijih i najčešćih mikrobioloških uzročnika kongenitalnih i perinatalnih infekcija koje se tijekom trudnoće (putem posteljice) ili poroda (prolaskom kroz inficirani porođajni kanal) prenose s majke na dijete.

Toxoplasma gondii

Ostali uzročnici 

Rubela virus

Citomegalovirus 

Herpes simplex virus (tip 1 i 2)

Slovo O označuje ostale, manje česte uzročnike kao što su Treponema pallidum, Varicella – zoster virus, Parvovirus B19, virus humane imunodeficijencije (HIV) i mnoge druge. 

Infekcije TORCH – uzročnicima pojavljuju se s učestalošću oko 1 – 5 % u razvijenim zemljama.

Posljedice infekcija TORCH uzročnicima ovise o vrsti uzročnika, načinu prijenosa infekcije, a također i o razdoblju trudnoće u kojem je došlo do infekcije – najosjetljivije razdoblje je razdoblje organogeneze, odnosno razdoblje intenzivnog stvaranja organa i organskih sustava.

PRIJENOS TORCH INFEKCIJA 

Zbog fizioloških promjena u trudnoći, odnosno promjena u imunološkom sustavu i sastavu mikroflore u porođajnom kanalu, trudnoća je razdoblje koje pogoduje razvitku infekcija.

Kao što smo već spomenuli, vertikalni prijenos infekcije (prijenos s majke na dijete) moguć je tijekom trudnoće, porođaja i/ili nakon rođenja, pa tako razlikujemo: 

1. TRANSPLACENTARNI PRIJENOS (prijenos infekcije s majke na dijete putem posteljice)
2. INTRAPARTALNI PRIJENOS (prijenos infekcije tijekom prolaska kroz porođajni kanal, odnosno kontakta fetusa s inficiranom krvlju ili genitalnim sekretom majke)
3. POSTPARTALNI PRIJENOS (prijenos infekcije dojenjem) 

Također, prijenos infekcije moguć je i tijekom invazivnih dijagnostičkih i terapijskih zahvata (amniocenteza).

Kongenitalne i perinatalne infekcije zajedničkim imenom nazivamo vertikalno prenosivim infekcijama. 

Dok se kongenitalnim infekcijama nazivaju one infekcije ploda nastale tijekom intrauterinog života (života ploda u maternici majke), perinatalne su infekcije stečene tijekom porođaja i u prvim danima života.  Dokaz infekcije može biti vidljiv po rođenju, u djetinjstvu ili čak godinama kasnije.

KLINIČKA SLIKA

Značajna zajednička karakteristika uzročnika TORCH infekcija jest da uzrokuju neobično slične simptome, a neke od njih navodimo u nastavku.

• temperatura
• limfadenopatija (uvećani i bolni limfni čvorovi)
• makulopapulozni osip
• hepatosplenomegalija (povećanje jetre i slezene)
• žutica
• anemija (slabokrvnost)
• mikrocefalija (smanjen obujam glave)

Najozbiljnije patološke promjene TORCH kompleksa su oštećenja moždanog tkiva, ali javljaju se i brojni drugi razvojni poremećaji kao što su poremećaji razvoja oka, uha i bolesti srca.

KONGENITALNA TOKSOPLAZMOZA

Toksoplazmoza je infekcija uzrokovana parazitom Toksoplasma gondii. Infekcija toksoplazmom najčešće je asimptomatska, a rjeđe se u akutnoj infekciji pojavljuju blagi simptomi slični infektivnoj mononukleozi (opće loše osjećanje, povišena temperatura, limfadenopatija). 

Međutim, infekcije ploda ili imunokompromitiranih bolesnika mogu imati kobne posljedice. Kongenitalna toksoplazmoza nastaje transplacentarnim prijenosom parazita u vrijeme primarne infekcije majke. 

Infekcija nastala tijekom prvog i drugog tromjesečja trudnoće obično završava spontanim pobačajem.  U kasnijoj fazi trudnoće češći je prijenos toksoplazmoze, a posljedice infekcije mogu biti vrlo teške (oštećenje mozga i oka, hepatosplenomegalija, žutica, anemija) ili se čak ni ne vide pri porođaju, nego se iskazuju tek kasnije, kada dijete počne ići u školu, kao slabovidnost, nagluhost, mentalna retardacija i epilepsija.

U prevenciji toksoplazmoze trudnica važni su higijensko uklanjanje mačjeg fecesa, pranje voća i povrća koje se konzumira sirovo te ispravna termička obrada mesa.

KONGENITALNA RUBELA (RUBEOLA)

Jedini poznati prirodni domaćin virusa rubele je čovjek, a bolest se očituje ili kao stečena ili kao urođena rubela.

Stečena rubela obično je blaga, kratkotrajna bolest s osipom. Češće se pojavljuje u djece. U stečenoj infekciji virus se širi kapljicama dišnih sekreta pa tako najprije dospijeva na sluznicu gornjih dišnih puteva. Umnaža se u vratnim limfnim čvorovima, zbog čega nastaje limfadenopatija (uvećani limfni čvorovi), a zatim prodire u krv (viremija) i širi se po tijelu. U većine osoba nakon preboljene stečene rubele ostaje doživotna zaštitna imunost.

Urođena infekcija nastaje tijekom viremije u trudnice, infekcije posteljice i širenja virusa u plod. Infekcija ploda je kronična zbog nezrelosti obrane od virusa.

Što je infekcija uslijedila ranije u trudnoći, to će promjene na plodu biti izraženije – najveći je rizik za plod u prvih 12 tjedana trudnoće. 

Posljedice infekcije ploda su različite: spontani pobačaj, mrtvorođeno dijete, prijevremeni ili terminski porođaj. U novorođenčeta s urođenom rubelom klinički se znakovi mogu uočiti odmah nakon rođenja ili tek nakon više tjedana pa i mjeseci. 

Bolesno novorođenče zaostaje u rastu i razvoju, pojavljuju se znakovi oštećenja oka, uha i srca, ali i svih drugih organa i organskih sustava.

KONGENITALNA INFEKCIJA CITOMEGALOVIRUSOM

Citomegalovirus (CMV) je najčešći virusni uzročnik kongenitalnih infekcija.

Primarna infekcija CMV – om u trudnoći često prolazi neopaženo ili se očituje kao blago izraženi oblik infektivne mononukleoze. 

Infekcija fetusa/novorođenčeta citomegalovirusom može se javiti tijekom primarne ili ponovljene infekcije majke. 

Osim transplacentarno, novorođenčad se može zaraziti i prolaskom kroz inficirani porođajni kanal ili nakon rođenja (majčinim mlijekom).

Simptomatska infekcija tj. pri porodu „vidljiva“ bolest pojavljuje se kod samo 10 % novorođenčadi, a očituje se usporenim razvojem fetusa, hepatosplenomegalijom, žuticom te različitim promjenama na koži. Premda kongenitalna infekcija spomenutim virusom može pogoditi različita tkiva i organe, citomegalovirus osobitu sklonost pokazuje prema stanicama središnjeg živčanog sustava. Mikrocefalija, hidrocefalus i intracerebralne kalcifikacije samo su neke od mogućih manifestacija bolesti.

Smrtnost oboljele novorođenčadi je visoka i iznosi približno 20 %, a u većine se preživjele novorođenčadi unutar 2 godine razvije gubitak sluha ili poremećaj mentalnog razvoja.

KONGENITALNA INFEKCIJA HERPES SIMPLEKS VIRUSOM

Poznata su dva tipa virusa herpesa simpleksa herpes simplex virus tip 1 i herpes simplex virus tip 2. Premda oba tipa virusa mogu inficirati oralnu (lice, usta, usnice) i/ili genitalnu regiju, dominantnim uzročnikom oralnog herpesa smatra se herpes simpleks virus tip 1, a genitalnog tip 2.

Najvažnije svojstvo ovih virusa jest da uzrokuju doživotne infekcije u svojem domaćinu s povremenim razdobljima reaktivacije.

Kongenitalna infekcija novorođenčadi očituje se vezikulama na koži te bolestima oka (keratokonjuktivitis) ili mozga (mikrocefalija, hidrocefalus).

Najčešći put širenja infekcije herpes simpleks virusom u trudnoći je tijekom porođaja, prolaskom djeteta kroz porođajni kanal i dodirom s inficiranim sekretima majke.

Dokazano je širenje herpes simpleks virusa i nakon porođaja, tijekom dojenja te od oca na dijete iz herpetičnih lezija na usnama.

Manifestacije infekcije kod djece inficirane na prethodno spomenute načine uključuju lokaliziranu infekciju na koži, očima i ustima, encefalitis ili tešku multiorgansku infekciju sa znakovima zahvaćanja središnjeg živčanog sustava, pluća, jetre, probavnog sustava te bubrega.

Tijekom trajanja genitalne infekcije zaražene je osobe potrebno upozoriti na to da se suzdrže od spolnih odnosa sve dok se epitel u potpunosti ne obnovi, budući da je virus još uvijek prisutan u ranicama s krastama. Iako je preporučljiva, upotreba kondoma ne jamči potpunu zaštitu od širenja infekcije.

Porođaj carskim rezom učinkovit je način sprječavanja širenja zaraze s majke s aktivnim genitalnim herpesom na dijete.

TORCH TEST

TORCH infekcije uzrokovane su različitim uzročnicima koji mogu dati sličnu kliničku sliku bolesti. 

Zbog toga je dijagnozu ovih infekcija neophodno potvrditi izolacijom uzročnika, serološkim testovima (testovi dokaza protutijela) ili nekim drugim dijagnostičkim postupcima.

Detekciju TORCH infekcija u trudnoći omogućuje TORCH test.

TORCH test je metoda probira (engl. screening) za otkrivanje infekcija u trudnoći koje mogu rezultirati oštećenjem ploda.

Probir na TORCH uzročnike sustavno se provodi u nekim zemljama (Austrija, Francuska) već dugi niz godina. U takvom se programu trudnica testira jedanput mjesečno kako bi se otkrila rana infekcija i provelo liječenje koje može zaštititi plod od infekcije.

U Hrvatskoj se sustavno ne provodi ovakav nadzor nad trudnoćama iako je ovakvo postupanje na zahtjev sve učestalije.

Kada je potrebno napraviti TORCH test?

TORCH test se obično preporučuje napraviti na početku trudnoće, a s obzirom na to da se u dijagnostici najčešće koristi određivanje serološkog statusa (otkrivanjem protutijela u krvi), isti se može provesti i prije planiranja trudnoće kako bismo dobili uvid u infekcije koje je žena preboljela ili je protiv njih cijepljena pa ima zaštitna protutijela (cijepljenje protiv rubele dio je redovnog programa cijepljenja).

Znakovi kod trudnica koji mogu ukazivati na moguću infekciju TORCH uzročnicima su: 

• kožni osip
• niska razina trombocita
• niska tjelesna težina djeteta u odnosu na razdoblje trudnoće

KAKO SE PRIPREMITI ZA TORCH TEST?

TORCH test uključuje uzimanje uzorka venske krvi i nije potrebna posebna priprema.

Rezultati obično stižu za 2 – 3 tjedna.

NALAZ TORCH TESTA

Pretraga na TORCH se zapravo odnosi na setove pretraga od kojih se najčešće primjenjuju različite varijante seroloških testova.

Serološki testovi su pouzdani, neinvazivni dijagnostički postupci koji se mogu koristiti tijekom svih razdoblja trudnoće, a temelje se na određivanju specifičnih IgM i IgG – protutijela.

Rezultati TORCH testa obično se označuju kao pozitivni ili negativni, što ukazuje na prisutnost ili odsutnost protutijela na specifični uzročnik. 

Negativan rezultat seroloških testova isključuje postojanje infekcije u trudnice.

Pozitivna IgG – protutijela ukazuju na preboljenu infekciju, a detekcija IgM – protutijela govori u prilog akutne infekcije, stoga je preporuka obratiti se izabranom liječniku radi eventualne daljnje obrade i/ili odluke o liječenju.

U trudnice je vrlo važno utvrditi za koje je bolesti seronegativna, odnosno nema zaštitni titar protutijela, pa može dobiti primarnu infekciju u trudnoći, ili ima zaštitna IgG protutijela koja je štite od ponovne infekcije.

Za postavljanje sigurne dijagnoze aktivne infekcije jednim od TORCH uzročnika, serološki test potrebno je potvrditi specifičnijim testovima i nerijetko invazivnijim metodama (amniocenteza/kordocenteza).

LITERATURA:

1. Đelmiš J., Orešković S. Fetalna medicina i opstetricija. Medicinska naklada, 2014.
2. TORCH Complex 
3. TORCH infections
4. TORCH Syndrome
5. A review on TORCH: groups of congenital infection during pregnancy

Autor: Dr. Tihana Mazalin u suradnji sa kolegama iz Poliklinike Mazalin.

Predstavljanje i sadržaj ove stranice smatraju se intelektualnim vlasništvom Poliklinike Mazalin i kao takvi su zaštićeni zakonima koji su trenutno na snazi. Sadržaj ove lokacije zaštićen je odredbama autorskog prava odnosno prava industrijskog i/ili intelektualnog vlasništva.

Poliklinika Mazalin posjeduje autorsko pravo uređivanja, izbora i usklađivanja sadržaja ove lokacije, sukladno članku 277. stavku 2. Zakona o autorskom pravu i srodnim pravima. Fotografije, slike, tekstovi, naslovi, video prikazi, sa ili bez zvuka, te svi drugi dokumenti na web stranici podliježu zakonima o autorskom pravu, industrijskom i/ili intelektualnom vlasništvu, te su kao takvi vlasništvo Poliklinike Mazalin ili treće osobe koja temeljem valjanog pravnog posla jamči ograničeno korištenje sadržaja. Djelomična ili potpuna reprodukcija sadržaja, bez prethodnog pisanog dopuštenja Poliklinike Mazalin strogo je zabranjena, isključujući reprodukciju izvršenu u skladu s potrebama tiska.