Zaostajanje u dječjem rastu

Zaostajanje u dječjem rastu i razvoju jedan je od najznačajnijih pokazatelja općeg zdravlja djeteta. Stoga praćenje rasta i razvoja djece mora biti kontinuirano, u redovitim kontrolama pedijatra, a pravovremeno uočavanje odstupanja u rastu i razvoju od velike je važnosti jer ponekad može biti prvi znak bolesti i uputiti roditelje na daljnju obradu.

Treba imati na umu da je riječ o složenoj i širokoj tematici. U ovom blogu specifično govorimo o rastu djeteta te vam donosimo potrebne informacije vezane uz zaostajanje u dječjem rastu

ŠTO JE RAST, A ŠTO RAZVOJ?

Rast i razvoj pojmovi su koji se međusobno prepliću, odnosno međusobno prate tijekom sazrijevanja djeteta, no upućuju na dvije različite stvari. Rast se ponajbolje opisuje kao kvantitativna, a razvoj kao kvalitativna mjera sazrijevanja djeteta. Rast je fizička kategorija koja najprije obuhvaća tjelesnu masu i visinu te veličinu, oblik i izgled organa (primjerice, opseg glave, izgled i razvoj spolovila ulaskom u pubertet). 

Razvoj, s druge strane, obuhvaća fizički razvoj (odnosno rast), ali i kognitivni/psihički, motorički i socijalni razvoj. Radi praćenja razvoja u djece se posebno prati psihomotorni razvoj, s posebnim naglaskom na motorički razvoj djeteta u prvih godinu dana života. Psihički, odnosno kognitivni razvoj obuhvaća razvoj govora, intelekta i intelektualnih vještina i drugih kognitivnih funkcija. Socijalni razvoj, jednim dijelom vezan i uz kognitivne funkcije, prati razvoj djeteta i njegovih odnosa s okolinom. Iz spomenutog je jasno kako se pojedine domene djetetova razvoja ne mogu sagledati odvojeno jer su međusobno ovisne. 

ZAOSTAJANJE U DJEČJEM RASTU I RAZVOJU: UZROCI

Zaostajanje u razvoju može imati razne uzroke. Većina poremećaja odražava se i na fizički rast i na druge domene razvoja. Primjerice, nasljedne bolesti, poput Down sindroma ili izlaganje ploda štetnim tvarima (teratogenima) tijekom trudnoće mogu se odraziti i na fizički rast, ali i na druge odrednice razvoja (primjerice, uzrokovati mentalnu zaostalost). Uzroci zaostajanja u dječjem rastu i razvoju mogu se svrstati u:

• antenatalne (one stečene prije rođenja),
• perinatalne (nastale tijekom poroda),
• postnatalne (one koji se očituju nakon rođenja, a uključuju rano nastale infekcije poput meningitisa ili urođene greške metabolizma te pothranjenost).

Antenatalni uzroci zaostalog rasta

Ovdje uglavnom ubrajamo stanja koja utječu na rast djeteta in utero, odnosno tijekom njegovog fetalnog razvoja. Ponajprije su uzrokovani insuficijencijom placente, intrauterinim infekcijama (primjerice infekcijama skupine TORCH), toksičnim učinkom lijekova ili nekim rijetkim nasljednim sindromima.

Perinatalni uzroci zaostajanja u rastu i razvoju djeteta

Perinatalni uzroci su oni događaji, odnosno stanja koji se pojavljuju u periodu oko ili tijekom samog poroda. U njih se ubrajaju teška metabolička stanja, poput produljene i teške hipoglikemije u novorođenčeta, perinatalne asfiksije koja zbog manjka kisika dovodi do oštećenja mozga ili teške hiperbilirubinemije. U ove uzroke ubrajaju se i novorođenačke infekcije, poput meningitisa i sepse. 

Postnatalni uzroci zaostajanja u rastu djeteta

Postnatalni uzroci vremenski odgovaraju periodu nakon novorođenačke dobi. Gotovo svi poremećaji nastali antenatalno i perinatalno te većina postnatalnih poremećaja dovode do smetnji fizičkog rasta, ali mogu utjecati i na druge domene razvoja (kognitivnu, psihološku i socijalnu).

Međutim, u slučaju izoliranog zaostajanja u rastu djeteta (odnosno kada se kognitivni, motorički i drugi razvoj odvija normalno) uzrok je najčešće postnatalni čimbenik, koji može uključivati:

• obiteljski niski rast, 
• konstitucijsko zaostajanje u rastu, 
• slabu ishranu (malnutriciju),
• kronične bolesti (probavnog, endokrinološkog, respiratornog i drugih organskih sustava),
• bolesti koštanog sustava. 

RAST KOD DJECE: KAKO MJERIMO DJEČJI RAST?

Rast kod djece redovito se procjenjuje na kontrolama pedijatra. Pri pregledu uzimaju se odgovarajuće tjelesne mjere, a to su: tjelesna visina (odnosno dužina), tjelesna masa i u dojenačkoj dobi opseg glave. Tjelesna je masa najbitniji pokazatelj za napredak rasta dojenčeta, dok se nakon prve godine života koristi tjelesna visina kao najbolji pokazatelj. Osim ovih mjera, poslužiti može i izračun indeksa tjelesne mase (eng. BMI). Razvoj beba, osim mjerenja, uključuje i procjenu psihomotornog razvoja kojim se prati razvoj beba po mjesecima, a izuzetno je važan u prvoj godini života.

Radi jednostavnijeg praćenja rasta, odnosno zaostajanja u rastu djeteta pedijatri se služe krivuljom rasta djece. Spomenuta krivulja omogućuje objektivnu procjenu rasta djeteta. Krivulje rasta djece nazivaju se visinsko-dobne i maseno-dobne centilne krivulje. Za rast beba po mjesecima također postoje centilne krivulje za koje vrijede ista pravila. U prvih godinu dana prati se motorički razvoj beba po mjesecima, čija odstupanja također mogu upućivati na zdravstveni problem. 

Kako izgleda centilna krivulja?

Centilne krivulje rasta i razvoja djece izgledaju poput koordinatnog sustava. Na X-osi označena je kronološka dob djeteta, dok je na Y-osi označena visina, odnosno težina. Tumačenje ovisi o centilu u kojem se dijete, shodno svojoj masi/visini i dobi nalazi. Ako je dijete na 93. centili, to znači da je više, odnosno teže od 93% vršnjaka svoje dobi. 

Krivulje su izračunate na temelju statističkog prosjeka, a dijete obično tijekom rasta slijedi jednu od krivulja. Zaostajanje u rastu djece treba se razmotriti onda kada:

• se dijete nalazi ispod 3. odnosno 5. centile maseno-dobne krivulje,
• se dijete nalazi ispod 3. odnosno 5. centile visinsko-dobne krivulje. 

Druge odrednice dječjeg rasta

Osim spomenutih mjernih parametara, u djece se može procijeniti i koštana dob. Svrha procjene koštane dobi jest pružiti uvid u objektivno stanje zrelosti, neovisno o fizičkim dimenzijama. Naime, rast u visinu ne mora pratiti stupanj zrelosti djeteta. Dvoje djece iste visine ili kronološke dobi mogu biti različitog stupnja zrelosti, odnosno u različitoj fazi razvoja, a taj se razlika može procijeniti po koštanoj dobi. Procjena koštane zrelosti izvodi se snimanjem rendgena kostiju zapešća lijeve ruke pri čemu se dobivena slika uspoređuje s referentnim vrijednostima.

Osim koštane zrelosti, u djece se prati i rast i razvoj mliječnog i trajnog zubala, a ulaskom u pubertet procjenjuje se i stupanj spolne zrelosti prema sekundarnim spolnim značajkama. 

FIZIČKI RAZVOJ DJETETA NAKON DOJENAČKE DOBI

Prolaskom dojenačkog doba rast djeteta se usporava sve do puberteta kada dolazi do ubrzanja rasta. Stoga razvoj djece po mjesecima ima manju praktičku važnost te se uglavnom oslanjamo na godišnji prirast mase i visine djeteta. S druge strane, u dojenačkoj se dobi prati rast beba po mjesecima, pa čak i tjednima, posebice što se tiče prirasta mase. U drugoj godini prirast mase iznosi do 2,5 kilograma, a visine u prosjeku 12 centimetara. 

U predškolskoj dobi taj je prirast još manji: 2 kilograma i 6 do 8 centimetara godišnje. U školskoj dobi, pa sve do puberteta, prirast mase je nešto veći (3 do 3,5 kilograma), dok je prirast visine nešto manji (otprilike 6 centimetara godišnje).

Naposljetku, u pubertetu, razvoj djeteta je najbrži pa tako djevojčice imaju maksimalnu brzinu rasta u 12, a dječaci u 14 godini. 

ZAOSTAJANJE U RASTU DJETETA – NAJČEŠĆI UZROCI

Zaostajanje u rastu djeteta važno je prepoznati na vrijeme kako bi se pronalaskom uzroka moglo pronaći i rješenje za ono što je u podlozi. Samo se pravovremenom reakcijom može osigurati da dijete nadoknadi inicijalni gubitak u rastu. Prekasno postavljanje dijagnoze i liječenje mogu uzrokovati nenadoknadiv zaostatak u rastu. U nekim slučajevima uzrok zaostajanja u dječjem rastu ostaje nepoznat, a djeca ne odrastu visoka. U tom slučaju govorimo o idiopatskom (nepoznatom) niskom rastu. 

Obiteljsko zaostali rast i konstitucijski usporen rast

Obiteljsko zaostali rast i konstitucijski usporen rast zapravo nisu pravi poremećaji rasta već varijacija koja je određena konstitucijski ili obiteljskim nasljeđem. Riječ je o dva najčešća uzroka zaostajanja u dječjem rastu. U slučaju porodičnog zaostalog rasta dijete najčešće raste ispod 5. centile te cijelo vrijeme slijedi istu krivulju rasta (dakle, ne pomiče se u višu ili nižu centilu). Koštana i kronološka dob kod takve djece su jednake, a pubertet nastupa u očekivanoj dobi. U slučaju obiteljskog niskog rasta, roditelji su također često nižeg rasta. 

Kod konstitucijski usporenog rasta dijete se tipično razvija sporije od svojih vršnjaka, zbog čega koštana dob često zaostaje za kronološkom dobi. Za razliku od obiteljskog zaostalog rasta, djeca s konstitucijski usporenim rastom dosegnu normalnu visinu i pubertet, no nešto kasnije od svojih vršnjaka. Spomenuto može biti frustrirajuće i uzrokovati nezadovoljstvo kod djeteta, posebice u vrijeme puberteta pa djetetu treba pružiti podršku.

Pothranjenost kao uzrok zaostajanja u rastu djeteta

Pothranjenost, odnosno nedovoljni kalorijski unos jedan je od mogućih uzroka sporijeg rasta i razvoja djeteta. U zdrave ojenčadi i djece do druge godine života, moguće je da se dogodi ‘spuštanje’ u centilnoj krivulji rasta bez jasnog uzroka. U tom je slučaju bitno da dijete tijekom dva uzastopna mjerenja prati novu, nižu krivulju rasta. Ako dijete pri opetovanim mjerenjima ne prati krivulju, posebice ako je riječ o dojenčetu, u obzir valja uzeti nedovoljni kalorijski unos. 

Što ako tjelesni razvoj novorođenčeta pokazuje odstupanje?

Ako uz podatak o slabijem rastu, postoji bilo kakav klinički znak bolesti, potrebna je daljnja obrada. Ako dijete nema druge tegobe i dobrog je općeg stanja, potrebno je prilagoditi kalorijski unos. Česti razlozi nedovoljnog kalorijskog unosa su:

• količinsko mali obroci,
• konzumacija dohrane koja nije kalorijski dovoljno bogata,
• remećenje apetita nutritivno siromašnim obrocima između ‘pravih’ obroka.

Potreban kalorijski unos lako se može izračunati prema formuli: 120 x medijan mase za izmjerenu visinu (prema visinsko-težinskoj centilnoj krivulji). Ako nakon adekvatnog kalorijskog unosa i dalje nema očekivanog povećanja težine, potrebna je daljnja obrada. Ponekad je dobro savjetovati roditelje da bilježe učestalost i kalorijski unos pojedinog obroka tijekom procesa. 

Endokrinološki uzroci

Bolesti endokrinih žlijezda jedan su od mogućih uzroka zaostajanja u rastu i razvoju. Najpoznatiji primjer je hipotireoza (manjak hormona štitnjače) koji može uzrokovati i razvojne probleme u vidu neurološkog i kognitivnog razvoja, ako je prisutna od rođenja. S druge strane, endokrinološki uzroci česti su razlog odgođenog puberteta u djece. U tom slučaju govorimo o hipogonadizmu, koji može biti:

• primarni,
• sekundarni (centralni).

Primarni hipogonadizam uzrokovan je stanjima koji utječu na proizvodnju spolnih hormona u jajnicima, odnosno testisima. Ovi oblici hipogonadizma mogu biti vezani uz kromosomopatiju, odnosno manjak (kod djevojčica) ili višak (kod dječaka) spolnih kromosoma. Drugi rjeđi uzroci su teške upale testisa ili jajnika (orhitis ili ooforitis), izlaganje zračenju ili kemoterapiji prije započinjanja puberteta i slično. 

Centralni hipogonadizam naziva se i hipogonadotropni hipogonadizam jer zahvaća hipofizu, odnosno hipotalamus koji su bitni u proizvodnji gonadotropnih hormona (FSH i LH). Uzroci ovog oblika hipogonadizma mogu također biti neki nasljedni sindromi, no uzrok mogu biti i tumori koji svojim rastom uništavaju stanice hipofize ili hipotalamusa. 

Glavna razlika između ove dvije skupine poremećaja je u razinama FSH i LH. U primarnom hipogonadizmu one su povišene, dok u centralnom hipogonadizmu bilježe niske vrijednosti. 

Kako se dijagnosticira zaostajanje u pubertetskom razvoju?

Zakasnjeli pubertet je stanje u kojem se sekundarne spolne karakteristike ne pojavljuju do 13. godine (u djevojčica) odnosno 14. godine (u dječaka). Iako je najčešći uzrok zakasnjelog puberteta konstitucionalni zastoj rasta, potrebno je isključiti i druge uzroke. Dijagnostički postupak najčešće obuhvaća:

• procjenu koštane dobi,
• određivanje hormonskog statusa (FSH, LH),
• po potrebi određivanje broja kromosoma (kariotipizacija) te
• sofisticirane metode snimanja mozga, poput magnetske rezonance. 

Bolesti probavnog sustava 

Bolesti probavnog sustava jedan su od čestih razloga zaostajanja u rastu djece. Neke od najčešćih bolesti ove skupine su gastroezofagealna refluksna bolest (GERB), celijakija (intolerancija na gluten) te upalne bolesti crijeva. Osim njih, alergije te intolerancija neke hrane može imati slične učinke. 

Bolesti probavne cijevi dovode proljeva, povraćanja ili smanjenog apetita te neadekvatne apsorpcije hrane (malapsorpcija), što dovodi do manjka hranjivih tvari potrebnih za rast i razvoj djeteta. 

Srčane greške

Srčane greške također su jedan od učestalih razloga zaostajanja u rastu i razvoju djece. One mogu uključivati jednostavne i složene srčane greške. Primjerice, ventrikulski i atrijski septalni defekt ubrajaju se u jednostavne srčane greške koje, ponekad, tek budu uočene zbog zaostajanja u rastu. No, zanimljivo, studije nisu pokazale da djeca koja boluju od kroničnih srčanih grešaka imaju zaostajanje u početku pubertetskog razvoja. 

Respiratorne kronične bolesti

Astma, ali i druge, manje učestale kronične bolesti koje zahvaćaju dišni sustav (primjerice, cistična fibroza, koja uz dišni može zahvatiti i probavni te druge sustave) mogu uzrokovati zaostajanje u rastu. Osim toga, ove bolesti, ako i prethodno spomenute, mogu uzrokovati i zakašnjeli pubertet. Prijevremeno rođena djeca pod posebnim su rizikom za razvoj kroničnih 

MOJE DIJETE NE RASTE? ŠTO MOGU OČEKIVATI PRI POSJETI LIJEČNIKA?

U obradi djeteta koje pokazuje znakove ili kod kojeg postoji sumnja na zaostajanje u rastu i/ili razvoju, najprije pedijatar razgovara s roditeljima o samom problemu. Razgovorom će pedijatar utvrditi postoje li ikakvi pridruženi simptomi ili znakovi kronične bolesti. Nakon toga, dijete je potrebno detaljno pregledati, izmjeriti i izvagati. Početna obrada uključuje i vađenje krvi s ciljem određivanja osnovnih laboratorijskih parametara, a ovisno o nalazima može se indicirati daljnja obrada koja ovisi o potencijalnom uzroku zaostajanja u rastu. 

KAKO POTAKNUTI RAST DJETETA?

Radi pravilnog poticanja rasta djeteta, potrebno je najprije otkriti uzrok koji je doveo do zaostajanja u rastu. U slučaju genetski niskog rasta ili konstitucijskog zaostajanja u rastu, rast se ne može potaknuti. S druge strane, u slučaju malnutricije ili deficita nekih nutrijenata, rast se može uspješno potaknuti i nadoknaditi primjerenom ishranom, zadovoljavajući kalorijske potrebe djeteta. 

U slučaju endokrinoloških bolesti, primjerenom endokrinološkom terapijom može se uspostaviti normalan rast. Prilagođenom ishranom i terapijom mogu se uspješno kontrolirati gastroenterološke bolesti, poput celijakije i upalne bolesti crijeva. Zaostajanje u rastu djeteta koje je posljedica težih genetskih poremećaja ili sindroma zahtijeva složeniju skrb, dodatke prehrani i druge posebne metode liječenja o kojima skrbi specijalist pedijatar koji vodi i kontrolira dijete. 

SAVJET ZA KRAJ – KADA SE OBRATITI LIJEČNIKU?

Rast djece složeni je proces koji ovisi o mnogo čimbenika. Zaostajanje u dječjem rastu ne predstavlja hitno stanje, no može izazvati veliku zabrinutost kod roditelja. Kako bi se na vrijeme prepoznalo, potrebno je dijete voditi na redovite sistematske preglede kod nadležnog pedijatra koji će strukturirano i pažljivo dokumentirati razvoj djeteta te tako dovoljno rano otkriti odstupanja, ako ona postoje.

Ako kao roditelj primijetite da vaše dijete ne napreduje, nemojte se ustručavati otvoreno komunicirati s pedijatrom vlastite brige kako bi se pravovremeno mogla učiniti objektivna procjena. 

LITERATURA

1. Duško Mardešić i suradnici. Pedijatrija. Školska knjiga: Zagreb, 2016. 
2. American Academy of Pediatrics. Constitutional Growth Delay and Familial Short Stature: A Guide for Families
3. Zhang L, Lasmar LB, Castro-Rodriguez JA. The impact of asthma and its treatment on growth: an evidence-based review. J Pediatr (Rio J). 2019 Mar-Apr;95 Suppl 1:10-22. 
4. Udholm LF, Gaml-Sørensen A, Arendt LH, Brix N, Lunddorf LLH, Ernst A, Knudsen UB, Hjortdal VE, Ramlau-Hansen CH. Timing of Pubertal Development in Boys and Girls With Congenital Heart Defects: A Nationwide Cohort Study. J Am Heart Assoc. 2022 Apr 5;11(7):e023135.
5. Persani L, Bonomi M, Cools M, Dattani M, Dunkel L, Gravholt CH, Juul A. ENDO-ERN expert opinion on the differential diagnosis of pubertal delay. Endocrine. 2021 Mar;71(3):681-688. 

Autor: Dr. Žaklina Cvitkušić i Dr. Dominik Ljubas u suradnji sa kolegama iz Poliklinike Mazalin.

Predstavljanje i sadržaj ove stranice smatraju se intelektualnim vlasništvom Poliklinike Mazalin i kao takvi su zaštićeni zakonima koji su trenutno na snazi. Sadržaj ove lokacije zaštićen je odredbama autorskog prava odnosno prava industrijskog i/ili intelektualnog vlasništva.

Poliklinika Mazalin posjeduje autorsko pravo uređivanja, izbora i usklađivanja sadržaja ove lokacije, sukladno članku 277. stavku 2. Zakona o autorskom pravu i srodnim pravima. Fotografije, slike, tekstovi, naslovi, video prikazi, sa ili bez zvuka, te svi drugi dokumenti na web stranici podliježu zakonima o autorskom pravu, industrijskom i/ili intelektualnom vlasništvu, te su kao takvi vlasništvo Poliklinike Mazalin ili treće osobe koja temeljem valjanog pravnog posla jamči ograničeno korištenje sadržaja. Djelomična ili potpuna reprodukcija sadržaja, bez prethodnog pisanog dopuštenja Poliklinike Mazalin strogo je zabranjena, isključujući reprodukciju izvršenu u skladu s potrebama tiska.